【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Sat Sep 14 15:46:03 CST 2019 2.0 【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[ASN 感染专题 update:透析患者如何预防血行感染]]> 2019-09-14 14:05:02.0 在门诊血透环境下,认识血行感染的严重性是预防血行感染的重要步骤之一。另一重要步骤是给临床主任、肾科主治医师、血透中心的其他工作人员指引,从而达到降低感染风险甚至完全避免感染发生。美国疾病预防与控制中心(CDC),与由肾病专家、感染疾病临床医生、感染预防专家等组成的咨询会员会,共同回顾目前针对透析环境下有关感染预防与控制的最佳证据。根据这些证据,CDC 总结了用于透析环境下预防血行感染的核心措施。

核心措施 1:利用国家医疗安全网络(National Healthcare Safety Network,NHSN),每月跟踪与检测血行感染情况,包括计算本中心的血行感染发生率,并与 NHSN 其他中心进行对比;将相关信息告知临床一线人员;这样将与临床一线人员形成信息闭环,让临床一线人员知道其帮助患者预防感染的努力如何影响临床结局。

核心措施 2:强调并进行每月的手卫生检测,并将结果向临床人员反馈。

核心措施 3:加强利益相关者的参与:保证医护人员教育与具备相关能力,加强患者教育与参与。这几项基本措施是建立门诊血透感染预防项目的基础。

血管通路感染是可预防的血透感染中的主要类型。通过患者教育、与血管通路协调员沟通,识别和处理进行长期血管通路置入的障碍、及时拔除临时导管,从而减少临时导管使用,是预防感染的重要措施之一。有关血透患者的血管通路的感染预防,主要有四组推荐的核心干预措施。

第一个是每季度对长期血管通路、血透导管相关操作进行检查,评估医护人员在接通或关闭导管、换敷料时是否严格执行消毒步骤,将这些结果反馈给临床人员,加强临床人员对此的重视。

第二个措施是对于中心导管的置入、换敷料时,首选含有酒精的氯己定(>0。5%)作为皮肤消毒剂。如果患者不耐受氯己定,可使用聚维酮碘(最好含有酒精)或者 70% 乙醇作为替代。

第三个措施是在打开辅料后及评估前,使用合适的消毒剂刮拭导管接口,每次评估导管或者分离导管时均需要此操作。然而,如果是密闭的无针连接装置,则根据厂家的指引进行消毒。

第四个措施具有争议性,包括在换敷料时,在导管皮肤出口使用抗生素或聚维酮碘软膏。枯草菌素/短杆菌肽/多粘菌素 B 软膏目前未在美国上市。三联抗生素软膏(枯草菌素/新霉素/多黏霉素 B)已在美国上市,但是其对血行感染、出口感染的预防作用需要更为深入的研究进行评估。

已有研究的软膏还包括单一抗生素软膏(如莫匹罗星)。但是,主要是担心出现抗生素耐药、以及这些软膏是否能覆盖所有可能引起透析患者血行感染的病原体(如革兰氏阴性、革兰氏阳性菌)。另外一个考虑是抗生素和聚维碘酮可能与导管的某些成分存在相关作用。因此,在使用软膏前,与导管厂家确认是否兼容,避免与导管材料出现相互作用。

pk拾科主任应当能利用本次课程的信息,形成建立感染预防与控制项目的统筹领导框架;主治肾病医生作为应用场景的负责人,应当看到其在预防感染上的重要作用。一旦医生认识到这点,那么如何激励和培训其他医护人员(如照护血管通路、使用消毒技术等)如何预防感染就显得没那么困难。

医生、护士长以及相关工作人员应当能每 6-12 月,或在新员工到岗时,对血管通路护理等技术水平进行评估。最重要的是,所有临床工作人员和医生应当能对患者进行标准化的感染预防教育,如血管通路照护、手卫生、导管使用的相关风险、对感染征兆的识别、不在透析室时通路管理的指引等。患者本身的参与对于感染预防是非常重要的。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[门诊血液透析病人感染管理和预防策略(HCV、HIV、TB)]]> 2019-09-13 19:05:02.0 血透病人的 HCV 感染预防措施

统计显示,美国的 HCV 感染人数逐年上升。患病人数自 2010 年(850 人次)增多至 2016 年(2967 人次),患病率升高约 3.5 倍。尽管对血制品进行了严格的筛查,在 MHD 治疗的病人中,HCV 仍然有很高的患病率,此外,不可避免的是:在门诊 HD 治疗的病人中,也存在丙型病毒感染者。一项多国家研究表明,美国在 1996-2002 年 HD 患者中 HCV 的患病率约为 7.4%。

新近研究显示,在 2012-2015 年,美国 MHD 中的 HCV 患病率约为 6。9%。也就是说,在美国大约 450000 名透析患者中,可能有 30000 名 HCV 感染的患者。尽管,目前现有的防控措施可以有效防止 MHD 患者的 HCV 感染,但医护人员在日常医疗工作中并没有严格遵守基本的感染预防措施,包括:不在患者之间共用药,手卫生,手套的使用,清洁和消毒,清洁区和污染区的隔离。而这些,与 HCV 的感染存在相关性。

由于不遵守推荐的感染控制措施,MHD 治疗中的患者 HCV 感染时有发生。急性 HCV 感染通常是亚临床的,在血清学可检测到 HCV 抗体阳性之前,临床检验最初获得的证据可能只是肝功转氨酶的轻度增加,而这通常在感染后延迟数月。疾病控制中心数据统计显示,在 2014-2015 年,美国约有 36 例 MHD 患者发生急性 HCV 感染,因此,疾控中心发出警告,要求坚持严格执行 HCV 防控策略,避免 MHD 患者之间的 HCV 传播。

HCV 的主要防控措施包括:

pk拾1、药物准备和注射安全;

2、环境的清洁和消毒;

3、良好的手卫生和手套使用;

4、血管通路中坚持无菌技术。

血透病人的 HIV 感染预防措施

目前,在美国 HD 治疗的人群中未见人类免疫缺陷病毒(HIV)感染暴发的报导。但至少有三个国家报告了因违反感染控制做法导致 HIV 感染的暴发,包括对病人护理设备(如血管通路针)的不当消毒、使用污染/弄脏的手套和多患者共用肝素药瓶。

建议所有医疗保健机构对 13 至 64 岁的所有患者进行 HIV 筛查,虽然这并不是疾控中心针对感染控制的建议。临床医师应对有 HIV 感染临床症状的患者,有机会性感染可能的患者或急性艾滋病毒临床综合征的患者进行 HIV 筛查。对于不方便管理 HIV 病例的肾病学家,必须确保由初级保健医师或传染病专家对疑似感染 HIV 的患者进行筛查和/或治疗。需要强调的是,艾滋病毒检测必须是自愿的,不受胁迫,并且不能在患者不知情的情况下进行。患者应该有机会提出问题并拒绝测试。

推荐 HIV 初始检测应用 FDA 批准的检测方案,包括 HIV-1、HIV-2 抗体和 HIV-1 p24 抗原的检测。无反应的样品不需要进一步测试。对于被发现具有反应性的标本,应在 FDA 批准的区分 HIV-1 和 HIV-2 的试验中进行确认试验。核酸检测应该对在最初的 HIV-1 和 HIV-2 抗体/抗原试验上有反应的标本进行,其对 HIV-1 和 HIV-2 分化试验无反应。

门诊 HD 治疗中的 HIV 感染患者不需要与其他患者隔离,亦不需要提供专职工作人员或透析设备。标准的感染预防措施可以防止患者间的 HIV 传播。如若经筛查发现 HIV 感染的患者应转诊咨询和治疗。

血透病人的 TB 感染预防措施

维持性血透治疗合并结核(TB)感染的患者在临床表现上具有多样性,约有 50% 的患者以肺部感染表现为主,其他临床表现包括:不明原因的发热、胸壁肿块、腹膜炎、骨髓炎、腹腔感染、淋巴结肿大、肝炎或胰腺病变。美国 MHD 患者中,TB 的易感人群包括:老年人、美国原住民、亚裔、来自地方性国家的移民、社会经济状况差、营养不良(低白蛋白血症)、非法药物使用以及居住在南部各州的患者。在一项对 1995 年至 1999 年开始透析的美国患者的研究中,TB 的发病率为每年 0.8%,其中腹膜透析患者 TB 的累积发病率为 1.2%,HD 患者为 1.6%。虽然很罕见,但有报导指出,在透析中心中存在 TB 感染的传播。

目前国际上尚无慢性透析患者中 TB 感染检测的最佳筛选试验标准。在美国,疾控中心目前建议进行结核菌皮肤试验(TST)或血液检测以筛查 TB 感染。对于透析患者,应在规律门诊透析后进行筛查。对于透析患者,TST 阳性检测结果是被检者皮肤外周出现直径 10 毫米的丘疹。然而,在透析患者中,无反应性是常见的,有高达 40% 的患者对念珠菌或腮腺炎抗原皮肤测试没有反应。在这种情况下,TST 检测可能会出现假阴性。同时,在没有潜在或活动性结核的患者中,预先接种卡介苗可能导致 TST 检测假阳性。

有研究指出,两项由结核特异性蛋白诱导的干扰素 G 释放的新测量方法,可以提高 MHD 患者 TB 感染筛查的敏感性。在 T-spot 试验中,将 TB 特异性蛋白 ESAT-6 和 CFP-10 与患者的单核白细胞共同培养,随后干扰素 G 释放可产生可量化的斑点。在另外一项检测方法中,这些蛋白通过酶联免疫吸附试验诱导干扰素 G 的定量表达。这两种检测方法均可用于 MHD 患者的 TB 感染检测。其中,对识别活动性 TB 感染的敏感性为 90% 至 100%。对识别潜在 TB 感染的敏感性为 46% 至 78%。

TST 检测通常用于没有活动性 TB 感染证据的 MHD 患者的初步筛查。来自美国胸科学会的联合小组,美国传染病学会和疾病预防控制中心制定指南中建议干扰素-G 检测作为首选检测方法用于潜在 TB 感染的高危人群。TST 也是可接受的替代方案,如果出现皮肤检测阳性或干扰素-G 检测结果为阳性,需拍胸片,从而进一步对病人是否存在 TB 感染进行评估。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[40 + 公立医院公开招聘初中级人才,月薪最高 40,000 元]]> 2019-09-12 18:12:24.0 丁香哥哥为大家带来广东、上海、浙江等省市 40 + 公立医院最新公开招聘岗位,最高月薪可达 40,000 元,点击单位名称即可投递哦~

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公立三甲 肛肠科、急诊重症科等各科室 34 个岗位

2、

放射科影像科诊断医师、儿科医生等各科室 47 个岗位

3、

超声科、放射科、急诊科岗位火热扩招

4、

神经内科、耳鼻喉科医生医师等各科室 22 个岗位

5、

体检中心放射科医师、胃肠外科、中医等各科室 36 个岗位

6、

监管病区住院医师、五官科眼科医生等各科室 36 个


1、

pk拾四证合一硕士应届生、小儿外科初级医师等各科室 39 个岗位

2、

半山病区医师、呼吸内科医师等各科室 24 个岗位

3、

儿童心脏监护医生初级医师等各科室 11 个岗位


1、

眼科、泌尿外科、妇产科等各科室 45 个岗位

2、

pk拾护理人员、康复科医师等各科室 10 个岗位

3、

妇产科、B 超诊断医师、针灸推拿医师、全科医师

4、

全科、中医全科、医学影像、口腔医生


1、

麻醉科、普通外科主治医师等各科室 18 个岗位

2、

外科、急诊科、超声科、药剂师等各科室 13 个岗位

3、

内科全科医师、急诊重症医师等各科室 13 个岗位

4、

社区护士、消化肿瘤科、口腔医生等各科室 17 个岗位


1、

五官科、麻醉科初级医师等各科室 13 个岗位

2、

健康顾问、检验科主任等各科室 16 个岗位

3、

临床医助、护士长、生殖男科医生等各科室 23 个岗位


1、

内镜诊疗科医师、心内科等各科室 54 个岗位

2、

院前急救医生、护士等各科室 9 个岗位


1、

泌尿外科、病理科、公卫医师等各科室 23 个岗位

2、

急诊科、呼吸科、介入放射科等各科室 28 个岗位


1、

呼吸、内分泌内科医师、耳鼻喉科医师等各科室 7 个岗位

2、

超声影像科医师、神经内科医师等各科室 16 个岗位


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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[抗菌谱总是记不住?这几张图帮你搞定!]]> 2019-09-12 10:14:37.0 微生物分类
一、青霉素类
青霉素可分为:窄谱青霉素、耐青霉素酶青霉素、抗肠杆菌广谱青霉素和抗绿脓杆菌广谱青霉素。窄谱青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V等,主要作用于革兰阳性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等,抗菌谱与窄谱青霉素相仿,但抗菌作用较差,对因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌敏感,但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。抗肠杆菌广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林等,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性。抗绿脓杆菌广谱青霉素哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林等,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性。
二、头孢菌素类
第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌,仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性;常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差,对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;注射剂有头孢呋辛、头孢替安等,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。头霉素类头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等,抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿,但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用,头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性;注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等,口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟,对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。
三、碳青霉烯类碳青霉烯类对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属)和多数厌氧菌具强大抗菌活性,对多数β-内酰胺酶高度稳定,但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。
四、单环β-内酰胺类现有品种为氨曲南。对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性,对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。该类药物具有肾毒性低。
五、氨基糖苷类链霉素、卡那霉素:对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用者。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星:对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,对葡萄球菌属亦有良好作用。六、林可酰胺类
林可霉素及克林霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性,目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。
七、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁:所有的糖肽类抗菌药物对革兰阳性菌有活性,包括甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属、李斯特菌属、链球菌属、梭状芽胞杆菌等。
八、氟喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星:对肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌等革兰阳性球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。环丙沙星、左氧氟沙星主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。
九、大环内酯类大环内酯类:对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强。
十、四环素类四环素、金霉素、多西环素、美他环素和米诺环素:具广谱抗菌活性,对葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性,且对布鲁菌属具有良好抗菌活性。十一、硝基咪唑类
硝基咪唑类有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等,对拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、梭菌属等厌氧菌均具高度抗菌活性,对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫等原虫亦具良好活性。


本文首发于公众号「药评中心」,授权「临床用药」转载发布。

编辑 | 鹤儿
投稿及合作 | zhaohe@fsdaben.com题图 | 站酷海洛

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[慎用这些药物,谨防肾损伤!]]> 2019-09-12 10:14:29.0 肾脏是人体重要的排泄器官,临床所用药物中约有2/3完全或部分经肾脏排泄。随着临床药物的广泛应用,由药物引起的肾损伤发生率也明显增高。

某些药物可能存在一定的肾毒性,服用不当容易诱发药物性肾病,因而药物性肾损害不易及早发现。因此,提高对药物肾毒性的认识,正确合理的用药,尽量避免毒副作用及减少药物性肾损害的发生率显得尤为重要。

非甾体类抗炎药

非甾体抗炎药(NSAIDs)已成为全球使用最多的药物种类之一,被广泛应用于骨关节炎、类风湿关节炎等风湿免疫性疾病的治疗以及多种发热和疼痛症状的缓解,常见的非甾体抗炎药包括阿司匹林、乙酰水杨酸、布洛芬、消炎痛、保泰松等。

片来源:Pixabay

短期、小剂量应用非甾体抗炎时,副作用发生率低;若长期使用非甾体抗炎药则可能损伤肾脏功能。

老年、肾脏病患者等高危人群要尽量避免使用非甾体抗炎药,或根据医生建议选择其他类型的替代药物。

普通人群也应该减小非甾体抗炎药剂量、缩短使用时间。长时间使用非甾体抗炎药的人群应定期检测肾功能,并在医师的指导下合理用药。

抗生素

由于抗生素可在药店方便获取,很多感冒发烧、尿路感染的患者自行服用抗生素,甚至不看说明书随意服用,不仅不利于病情的控制,还可能由于抗生素使用过量、疗程过长而造成肾脏损伤,甚至有不少患者是因抗生素过敏后导致了急性过敏性间质性肾炎。

这些患者常因皮疹、发热就诊时才发现蛋白尿、血尿、肾功能异常等肾脏损害表现。

临床上常用的可导致肾脏损伤的抗生素包括氨基糖苷类、喹诺酮类、β内酰胺类、四环素、两性霉素B、利福平及磺胺等。尤其对于已经存在肾脏疾病的患者,应在医生指导下使用抗生素。

片来源:Pixabay

「普利」类和「沙坦」类降压药

「普利」「沙坦」类药物都是降压药物,已有研究证实它们能够有效减少蛋白尿、延缓肾损害,是肾脏病患者的常用药物。但是,此类药物本身能降低肾小球滤过率,当血肌酐>265μmol/L时可能诱发血肌酐异常升高,一定要谨慎应用。

在用药后2到4周后如果出现血肌酐上升幅度>30%,提示肾缺血,应及时停用,在医生的指导下寻找肾缺血的原因。

此外,「普利」和「沙坦」类药物与非甾类抗炎药合用时,出现肾脏功能损害的概率大大增加;所以病患朋友在应用「普利」和「沙坦」类药物过程中,应尽量减少应用退热药和止痛药。低血压、严重腹泻、剧烈呕吐、双肾动脉狭窄者禁用此类药物。

片来源:Pixabay

关木通等中药

关木通、青木香、广防己、细辛等中草药中含有马兜铃酸,长期服用各种含有此类药物的中药或成剂(如龙胆泻肝丸、甘露消毒丸等)可能诱发肾脏间质损伤甚至肾衰竭,即马兜铃酸肾病。

龙胆泻肝丸、甘露消毒丸等只宜短期服用,长期服用容易中毒。有肾脏基础疾病的患者肾脏储备差,更易发生马兜铃酸肾病,故应尽量避免服用成分不清的中药或中成药。

此外,雄黄、朱砂、黄丹、轻粉等含有重金属的中药及其制剂须慎重使用,使用不当也会干扰体内生物酶活性而损害肾脏。

出现药物性肾损伤的患者,应立即减量或停用可疑药物并积极治疗并发症;对于青霉素类、非甾体类抗炎药等引起的过敏性肾炎者,若停药后病情无缓解,可给予糖皮质激素改善肾功能;病情危重者可给予透析治疗。

大多数患者经积极治疗后可迅速或逐渐逆转,预后良好。少数患者可出现慢性肾功能不全。


作者:刘艳姝

来源:佳木斯大学附属第一医院

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[护士求职意向调研丨无夜班 世界 500 强血透中心你来不来?]]> 2019-09-11 18:00:23.0 「如果可以选,再多钱也不选夜班」在一个护士幸福指数现阶段调查中,有一位护士这样说到。

护士夜班.png 

夜班是护理人员最大的痛。有 65% 的护士认为不管给多少钱,都不愿意上夜班。夜班除了导致睡眠不足、睡眠紊乱,还会导致免疫力下降。但夜班又是不可避免的,据调查了解 58% 的护士一个月要值 6 个夜班及以上,36% 的护士值夜班 3~6 次/月,然而,以消耗身体为代价的夜班却没有得到相匹配的报酬,于是,没有夜班、报酬匹配的工作越来越得到护理人员的青睐。

夜班图2.png

根据中国慢性肾病流行病学调查显示,到 2030 年全国尿毒症患者将达到 315 万,血透行业由于整体的患者体量庞大、透析加入医保、国家政策支持、行业制度建设日渐完善,近两年展现出了高速发展的态势。 据 CNRDS 登记,2018 年上半年共有血液透析中心 5,419 家,预计中国需要 3 万家血透中心才能满足基本患者需要,而其中对于护理的需求,尤其是专业血透护理人员缺口更大。另一方面,目前大多数血透中心工作一般没有开设夜间门诊,不需要上夜班,工作时间规律,正吸引越来越多的护理人员转行加入。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[中国手术部位感染预防指南概要]]> 2019-09-11 12:05:02.0 中国版手术部位感染(surgical site infection,SSI)于近期发布,与 2010 年我国卫健委发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》相隔 9 年之久,这版指南总结国内外最新的研究论证,借鉴美国 CDC《手术部位感染预防指南》(2017 版,2018 第 2 版)中的部分观点按照循证医学原则进行书写,结合中国 SSI 实践制定具有中国特色的 SSI 预防控制指南,供广大医务工作者学习,借鉴。

本版指南的特点是什么呢?

pk拾具有泾渭分明的临床态度,有据可循的证据推荐,强而有力的数据支持等特点。

循证医学证据质量等级分类                                         

高等级

对真实效应值接近效应估计值很有信心

中等级

对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性

低等级

对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同

极低等级

对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同

推荐强度

强烈推荐

pk拾支持或反对某项干预措施的强烈推荐,且利大于弊

条件推荐

支持或反对某项干预措施的强烈推荐,利弊不确定


这部指南不但告诉我们:应该做什么可以预防 SSI,同时还告诉我们:哪些举措没必要做

指南建议/推荐哪些方法?

1。 大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液

2. 在手术日前一晚(或更早时候),应该使用肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(抗菌与否均可)

3. 术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生 SSI 的风险

4. 必要时在手术切皮前 120 min 内预防性应用抗生素,但同时需考虑抗生素半衰期

5。 戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手,或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒

6. 维持围手术期正常体温

7. 患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1~8.3 mmol/L,特殊人群的控制目标应综合判定

8. 采用目标导向性液体治疗以降低 SSI 风险

9。 无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防 SSI

10。 腹部非清洁切口可考虑使用切口保护套

11. 关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口,特别是清洁切口和清洁⁃污染切口

12。 对高风险的一期缝合切口,建议预防性使用伤口负压治疗

13. 建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线

14. 建议根据临床实际情况拔除切口引流

哪些方法不推荐或不建议呢?

pk拾1。 不以预防 SSI 为目的在术前停用免疫抑制剂

2. 不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低 SSI

3. 不推荐对准备接受手术的患者去除毛发;如果确有必要,只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中,任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发

4。 不应以预防 SSI 为目的,在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口

5. 不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用

6.  不建议以预防 SSI 为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料

7. 不推荐以预防 SSI 为目的延长术后预防性抗生素的使用时间

8. 不论贴膜是否抗菌,不一定必须使用塑料贴膜预防 SSI

与以往指南对血糖控制的区别点是什么呢?

美国 CDC 手术部位感染预防指南(2017 版)对血糖的控制:小于 200 mg/dL(11 mmol/l)。而本版指南要求为 6.1~8.3 mmol/L。特殊人群的控制目标应综合判定。

本指南未提及的,其他指南提及的观点有哪些呢?

1. 在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。

pk拾2. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者,应在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(强烈推荐,中等质量证据)

3。 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者,也可在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(有条件推荐,中等质量证据)

4. 接受气管插管全身麻醉的成年手术患者,术中应给予 80% 浓度的吸入氧气(FiO2)治疗,如果可行,术后也应立即给予 2-6 小时 FiO2 治疗,以降低 SSI 风险。(有条件推荐,中等质量证据)

小结

小编通过精简归纳,总结 SSI 相关控制措施,但是预防 SSI 仍有许多待解决的问题,临床医生需要结合自己的实际工作,广泛吸取中外适合的指南推荐,为降低 SSI 贡献自己的微薄之力。

参考文献:

1. 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国手术部位感染预防指南,中华胃肠外科杂志,2019 年 4 月.

2.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surgery,2017.

3。WHO,Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection,Geneva: World Health Organization, 2018。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[住院医师宝典:各科室常用药及用法用量(实用)]]> 2019-09-11 11:01:43.0 一、心内科

1.稳定型心绞痛:

拜阿司匹林 0.1 qd;

氯吡格雷 75mg qd

辛伐他叮 20mg qn

比索洛尔(博苏)2.5mg qd

单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多)30mg qd


2。急性广泛前壁心肌梗死:

拜阿司匹林 0.1 qd;

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他叮(立普妥)20mg qn

低分子肝素钙 0。6ml 脐旁皮下注射 bid

培垛普利(雅施达)4mg qd

比索洛尔(博苏)1.25mg qd

缓解药物:硝酸甘油 10mg iv-vp 6ml/L;(若胸痛不能控制改用 合贝爽)。


3.扩张型心肌病合并右心衰:

强心:地高辛 0.125mg bid(慢慢加量);

利尿:呋塞米 20mg bid、螺内酯 20mg qd

ACEI:培垛普利 4mg qd

b-R阻滞剂:比索洛尔 1。25mg qd

改善循环:马来酸桂哌齐特 320mg ivgtt qd、凯时 10mg ivgtt qd、丹参酮II-A 80mg ivgtt qd。

预激综合症及阵发性室上速:根治:经导管射频消融术,术后第三天换药后可出院。


二、消化内科

1。根除HP治疗:

1.枸橼酸铋雷尼替丁胶囊(瑞倍)0。35g bid A。C

2.克拉霉素 0。5g bid

3.呋喃唑酮(痢特灵) 0。1g bid


2.乙肝活动期(大三阳且HBV-DNA大于10^5)抗病毒治疗:

1.恩替卡韦 0.5mg qd

2.阿德福韦酯 10mg qd

3。拉米夫定(贺普丁) 100mg qd。 


3.预防上消化道出血:

白及胶浆 250ml q8h ivgtt;

6-氨基己酸(一种抗纤溶药)6。0 ivgtt qd


4.调整肠道菌群:

整肠生 2片 tid

复方嗜酸乳酸杆菌片 2片 tid

马来酸曲美布丁(舒丽启能) 0。2 tid


5.保肝药:

多烯磷脂酰胆碱(天兴) 15ml ivgtt qd;

旅甘安(17AA500ml ivgtt qd

门冬氨酸鸟氨酸(雅搏司)-预防肝昏。


6.止泻药:

苯乙哌啶 2片 tid A.C

思密达 6.0 tid A.C

黄连素 0.3 tid


7。外痔出血治疗:

消炎膏外敷;

爱脉朗 2片 bid

安络血 5mg tid×3

vitB6 20mg tid×3

红霉素软膏 外用。


三、血液内科

1.止吐:胃复安  10mg  im;奈西雅  0.3mg  iv(化疗前)。

2.止咳化痰:棕色合剂  10ml  tid;沐舒坦  60mg  iv  bid;鲜竹沥  10ml  雾化吸入 bid

3.利尿:安体舒通  20mg  tid;速尿  20mg  iv

4.降压:洛活喜  5mg  qd;开博通  12.5mg  舌下含服。

5.止头痛:罗通定  60mg  po。

6.补钙:10%葡萄糖酸钙  10ml  iv(慢)


四、神经内科

1.营养神经:单唾液酸神经节苷酯(申捷) 40mg ivgtt qd;胞二磷胆碱钠 0.1 tid;乙酰谷酰胺 0.75 ivgtt qd

2.改善循环:血栓通 0.6 ivgtt qd;甲璜酸二氢麦角碱 2.5mg bid;丹参川弓嗪 10ml ivgtt;天麻素 1.0 ivgtt qd

3.营养心肌:万爽力 20mg tid;FDP(果糖二磷酸钠注射液);曲美他嗪;二丁酰环磷腺苷钙 40mg ivgtt;贝科能 200mg ivgtt

4.清除自由基:依达拉奉 30mg ivgttbid;

5。降纤:蕲蛇酶 0。75u ivgtt 需皮试;

6.抗精神分裂药:美多巴 0.125 tid;得巴金 0。5 bid

7.抗抑郁药:盐酸苯海索 2mg tid;阿普唑仑 0.4 qn;奥氮平 2.5/5mg qn


五、新生儿科

1.新生儿哭闹怎么判断?

先判断生理性的还是病理性的,常见原因包括:感冒时鼻腔堵塞( PSNS滴鼻即可);皮肤皱褶处发生褶烂或大便未清洗臀部;喂养不当;乳糖不耐受症;牛奶过敏(绝对提倡母乳喂养);其他原因肠绞痛;其他部位疼痛。


2.新生儿反应低下怎么判断?

常见原因如下:HIE败血症;呼衰;低体温;低血糖;CNS感染;药物因素;其他。


3.新生儿皮肤青紫如何鉴别?

主要考虑:肺部病变,如新生儿肺透明膜病;先心;高铁血红蛋白血症;颅脑疾病;败血症休克(表现呼吸浅快,三凹不明显,伴周身无力,肢体张力低下和肢端冰凉,足跟部皮肤毛细血管再充盈时间延长)


六、血液科

1。考虑感染须做检查包括哪些?

血培养(细菌+药敏,真菌)  T>38.5摄氏度;粪培养;中段尿培养;痰涂片检致病菌;痰培养(细菌+药敏,真菌);咽拭子致病菌培养+药敏、真菌+分型。


2.高白细胞如何处理?

羟基尿  1.0  bid;别嘌醇  0.1  tid;小苏打  1.0  tid


七、呼吸内科

1.痰病原体检查包括哪些内容?

涂片:找细菌、真菌、瘤细胞、抗酸杆菌;培养:致病菌培养+药敏;真菌培养+分型+菌计数。


2。冠脉狭窄程度轻者的处理:

(1)稳定斑块→降血脂(LDL降至2。5以下,eg:立普妥)

(2)抗血小板聚集(eg:阿司匹林  首剂300mg  可终身服用;氯吡格雷;波利维 300mg  2个月疗程)

(3)抗凝(低分子肝素  1-2W


3.溶栓:eg:尿激酶  2.2u/kg150u  1/3iv2/3ivgtt  30min内);链激酶


4.再通指标:胸痛缓解;ST下移;再灌注心律失常;酶锋提前。


5.预激综合症

预激(显性房道)的三大特点:PR间期短;△波;QRS波增宽。

预激分型:A型△波向上→右束支阻滞;B型△波向下→左束支阻滞。

预激急性发作时的处理:QRS波窄→通过房室结前传→西地兰、异搏定、心律平、可达龙;QRS波宽→通过旁路前传→西地兰、异搏定禁用。

预激不发作时:手术根治,消融旁路。


八、内分泌、肾内科

1。营养神经:弥可保、恩在适 3ml im 、小牛血去蛋白提取物(爱维治) 30ml ivgtt。 

3.改善循环:舒血宁 20ml 、银杏叶提取物注射液(金钠多)。

3.改善脑供氧:阿米三嗪-萝巴新(都可喜) 1片 bid

住院病人中大多是糖尿病,来住院的糖尿病病人中又大多合并大、微血管及周围神经并发症,用药上也主要是胰岛素肌注、营养神经、改善循环。


4.糖尿病饮食如何计算?

总热卡(kcal):理想体重(kg)=身高-105;理想体重×(2530kcal

碳水化合物(kcal):总热卡×60/4

蛋白质(kcal):理想体重×(0.81.0g

脂肪(kcal):(总热卡-碳水化合物-蛋白质×4/9


5.胰岛素治疗:

INS用量:FPG×224尿糖(g/2;(血糖-5。6)×体重×0。6×180/1000;以上INS先用2/3,剩下1/3调整。

INS制剂的选择:1、短效INS:三餐前+睡前  皮下注射;2、混合INS:早晚 皮下注射,早2/3略少、晚1/3略多。


6.强化INS治疗:

1)早餐前→中效+速效INS混合;晚餐前→速效INS;睡前→中效INS

2)三餐前速效、睡前中效。

3)三餐前INS,早餐加用长效。

4)混合中短效,早晚用。

5)INS泵或人工INS持续皮下输注。


7.糖尿病足并发感染,多为金葡菌感染形成的疖痈,多局限,因为金葡菌释放凝血酶。

8.初发糖尿病的首选基础治疗为饮食+运动+二甲双胍。

9。应用万古霉素时注意肝耳毒性,注意监测血药浓度。

10.甲状腺肿主要与体液免疫有关,GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。

T3(活性高)→rT3无活性  ↘T4活性低

11.甲亢的放射碘治疗为β射线,而非α射线。因为β射线不透过皮肤,仅局限在甲状腺肿内,对外无放射作用,而α射线可透过皮肤。

12.糖尿病肾病患者肌酐大于300umol/L需要考虑血液透析。

13。夜间血糖高,而餐后血糖不高的病人:肝脏糖异生减少,外周组织胰岛素抵抗比较明显。可用二甲双胍及增敏剂(如文迪亚、瑞彤)。

14.唐力(那格列奈)仅对空腹血糖小于9。0mmol/L的患者效果好。(统计学结果,不知道为什么?)

15。糖尿病病人围手术期间禁用二甲双胍,避免手术诱发乳酸酸中毒。

16.硬皮病分为三类:弥漫型、局限型、重叠型。典型临床表现:上唇薄,可见放射状皮纹;鼻尖、耳薄;95%伴有雷诺现象;手指病变由远及近发展;常合并有肺底纤维化;多因累及II型肺上皮细胞病变导致呼吸衰竭而致死。治疗原则:改善末梢血供,激素抗炎(皮下组织自身免疫);出现干咳、呼吸困难表明累及肺,需用环磷酰胺。

17.BUN 正常、肌酐高提示慢性肾功能不全;BUN 升于肾功能不全者禁用。

18.明确三个概念:低血糖、低血糖症、低血糖反应。

19.糖尿病肾病最先出现肾小管功能受损,之后出现肾小球病变。

临床上肾小管功能受损表现为:夜尿,尿比重增高,渗透压升高。

20.血尿的鉴别:1、结石;2、挫伤;3、炎症;4、肿瘤。

21。IgA肾病临床表现以血尿为主,腰痛比较少见。

22。ENA多肽抗体谱中:ANA多于所有风湿病以及感染都可能为阳性,无特异性。以下指标有一定特异性:

抗dsDNA、抗Sm抗体→系统性红斑狼疮;

抗U1RNP→混合性结缔组织病;

抗Scl-70→硬皮病;

抗SSA、SSB→干燥综合症;

抗Jo-1→皮肌炎或多发性肌炎;

23。大咯血的处理:

镇静、吸氧;首剂用 生理盐水+垂体后叶素 6单位(高钾、冠心病患者禁用);合贝爽;内科处理不来,就请介入科做支气管动脉栓塞。

24.曲霉病临床表现以胸痛、咯血为主;咳嗽、咳痰、拉丝状痰多为白色念珠菌感染;

早发的HAP多为G+菌感染,如链球菌;

晚发的HAP多为G-菌感染,如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌;常合并有真菌感染。

咪唑类抗菌药:作用靶点为真菌的细胞膜(麦角固醇),影响真菌的胆固醇代谢,进而抑菌。一般1-2小时起效。

如:米卡芬净,50mg 用于念珠菌病;150mg 用于曲霉菌病。

曲霉病分为三类:

1、腐生型(曲霉球);

2、变态反应型:以肺泡渗出为主;

3、慢性侵袭型(最常见)。


25.阿米卡星、莫西沙星、利福平有抗结核菌作用。

26.社区获得性肺炎抗感染治疗中,临床多联用:左氧氟沙星(针对G-,部分G+,非典型菌)+利福霉素(G+、抗结核)

27.肾移植后3个月内易并发肺炎。

28。碳青霉烯类(美罗培南)长期应用易产生出嗜麦芽窄丝单胞菌。

29.段以上支气管病变,首选纤支镜活检;段以下支气管病变,首选CT引导下肺穿刺。

30.原发性肺癌最常转移的部位有:头颅、前列腺、骨。

31。Ca拮抗剂可减轻肺动脉高压,减轻右心负荷。

32.吸气性呼吸困难主要是大气道阻塞;呼气性呼吸困难主要是远端小气道阻塞,可闻及罗音。

33.噻托嗅胺对于COPD病人的疗效较哮喘病人好。

34.β-内酰胺类:为时间依赖性,故用药频次常为2/日或3/日。

35。奎锘酮类:为浓度依赖性,用药频次1/日即可。

36.针对非典型细菌感染,多选择喹诺酮类或大环内酯类。

37.真菌感染易引起喘憋。

38.老年人应用拜复乐需注意神经系统的副作用,临床有见到诱发出癫痫以及精神异常的。

39.低血糖受损部位,从大脑开始,自上而下发展,如未及时处理,累及桥脑,乃至延髓,可导致呼吸抑制。立刻死亡。

40。临床上碰到高血压、低血钾需想到原发性醛固酮增多症。

41钾:多吃多排,少吃少排;钠:多吃多排,少吃少排,不吃不排。

42.老年人乳房发育,需考虑是否有应用安体舒通。

43。NSAID类止痛药物:脊柱炎比RA应用更重要。

44.狼疮:体液免疫亢进。

45.肝炎后肝硬化和血吸虫肝硬化的区别:

前者以肝功能受损为主,后者以门脉高压为主。因为小管区为自身免疫最常攻击的部位。

46.狼疮病人:血沉快,CRP正常。

47.风湿病多累及部位:SKLENS:皮肤;K:肾脏;L:肺;E:眼;N:神经系统。如出现其中多个受累需想到风湿病可能。

48。低磷性骨病:可见假骨折线。神经纤维瘤可诱发此病。

49.痛风急性期的治疗有三类药物:秋水仙碱(两种吃法,按六版教科书上一种,但是较繁琐;科室用法是第一天,1mg 3/日;第二天,1mg 2/日;第三天,1mg 1/日,这个剂量一直吃一周,停药 );NSAID类止痛药;激素。

50.高血压合并其他疾病的降压药物选择:

合并支气管哮喘:选Ca拮抗剂,ACEI类禁用。

合并结石:选Ca拮抗剂。

合并收缩功能不全的心衰:选ACEI、ARB

合并糖尿病:选ACEI、ARB

合并前列腺增生:选高特灵(特拉唑嗪)。高、肌酐正常提示急性或肾前性肾功能不全。


九、临床常见症状处理

1.发热:

瑞普乐(尼美舒利)0.025(1/4)  po

萘普生 0.125(1片) p.o

安痛定 2ml im (成人) ;  1.5ml im (儿童)

复方氨林巴比妥针 2ml im

超过38。5度时需抽血作血培养及药敏


2.腹泻:

易蒙停 2片;

黄连素 4片;

氟哌酸 2粒 p。o;

思密达6g q6h(思密达6g q6h, 易蒙停 2片 q2h×2, 黄连素 5片 q4h×2

整肠生 2片 tid;肠泰口服液 10ml tid;


3.腹痛:

颠茄合剂 10ml p.o ;

颅痛定 60mg im (p.o)  ;

654-2  10mg im

诺仕帕 40mg 1-2# tid或4080mg h im


4.便秘:

石蜡油 20ml~30ml p.o 

开塞露 20ml~40ml 纳肛(20ml/支 )


5。降血压:

硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml  微泵入  5ml/h11ml/h

硝普钠 50mg﹢NS 50ml  微泵入  5ml/h11ml/h (避光)

立其丁(酚妥拉明) 30mgNS 40ml  微泵入  3ml/h开始


6.升血压:

① 参附 20mlNS 20ml iv

参附 60ml﹢NS 100ml ivdrip

② 5% GNS 50ml﹢多巴胺 40mg﹢阿拉明 20mg  微泵入 ,据血压调速(8ml/h)测血压q1h×次,改q2h

③ 多巴胺 100mgNS 50ml 微泵入 4ml/h , 据血压调速(8ml/h)测血压q15min×次 —血压平稳。


7.止血(消化道出血):

洛赛克 40mg iv;

雷尼替丁 0.3﹢10%G.S 100ml ivdrip;

立止血 1ku im;立止血 1kuNS10ml iv; 立止血 1ku﹢ NS 100ml ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢10%G.S 250ml ivdrip; 

止血芳酸 0.1﹢ NS 20 ml iv q2h×2;

止血敏 0.25~1.0NS 500ml ivdrip . bidtid;

止血芳酸 0.6﹢Vk1 20mg10%G.S 250ml ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢止血敏 1.05%G.S 250ml ivdrip;

安络血 10mg im;

凝血酶 1000u~2000uNS30ml p。o;

氢氧化铝凝胶 30ml p.o;

施他宁、思他宁(生长抑素)3mg﹢NS 50ml 微泵入  5ml/h (小儿 4.2ml/h);


8。止抽搐:

安定10mg iv;

安定20mg﹢5%G.S 250ml ivdrip 1015gtt;

安定100mg﹢10%G.S 500ml ivdrip;维持12h;

鲁米那 0.1 im(成人)0.06 im (小儿)q12h;

德巴金 0.4﹢NS 50ml 微泵入;

德巴金缓释片 20-30mg。kg-1。d-1  po


9。镇静(治烦燥不安):

氯丙嗪 12.5mg~25mg50mg im

冬眠合剂 25mg(氯丙嗪25mg ﹢ 异丙嗪25mg) im


10。治神经衰弱:

刺五加注射液 250ml ivdrip  qd;


11。肾绞痛:

(临时)654-2 10mg im; 度冷丁 50mg100mg im;

(长期)阿托品 0.5 im  q8h; 黄体酮 40mg80mg im  bid;


12.止打嗝:

氯丙嗪 12.5mg im


13。快速性心律失常:

可达龙 150mg﹢10%G。S 20ml iv;(胺碘酮)

可达龙 300mg﹢5%G.S 250ml ivdrip;


14.纠正低钠、低钾血症:

5%GNS 500ml﹢10%NaCL 30ml10%KCL 15ml ivdrip;


15.纠正酸中毒:

5%SB 125ml~250ml ivdrip;

10%G.S 20ml﹢10%葡萄糖酸钙10ml iv×补碱前后;


16.高钾血症的处理:(4g糖对应1u RIK>6.5时要透析

① 10%葡萄糖酸钙 10ml50%G.S 20ml iv;

② 5%SB 125ml250ml ivdrip;

③ 速尿 80mgNS 30 ml iv;

④ RI 6u50%G.S 40ml iv; RI 10u50%G.S 60ml10%G.S 250ml ivdrip;


17.急性左心衰:

吗啡 2mg~5mg iv ; 以后5mg10mg q2h iH;                                                   

氨茶碱 0.125﹢10%G.S 20ml iv;氨茶碱 0.2510%G.S 250ml ivdrip;

硝酸甘油 5mg~10mg5%G.S 250ml ivdrip 1015gtt;硝酸甘油 20mgNS 40ml 微泵入  5ml/h11ml/h

西地兰 0.2mg~0.4mg10%G.S 20ml iv;(心率慢,血压高时用 米力农5mg10mg10%G.S 20ml iv,米力农5mg/支)

地塞米松 10mg iv;


18。营养心肌:

美乐心(环磷腺苷葡胺 2ml 30mg/支)

善复平(果糖二磷酸钠)10g/瓶

洛普欣(果糖二磷酸钠) 4片(1g) tid

三精果糖 10.0 ivdrip  qd;


19.护肝:

绿丁诺 1.2﹢5%G。S 250ml ivdrip  qd;

龙迪泰(20mg/支)100120mg +5%G。S 250ml ivdrip


20.雾化吸入处方:

NS 20ml﹢地塞米松 2mg﹢庆大霉素 8u﹢糜蛋白酶 8mg  雾化吸入 bid;


21.心跳、呼吸骤停:

呼二联2组 iv,心三联1组 iv,呼二联6组 ivdrip


22.输液反应:

     拔掉针头,654-2 10mg im ,非那根 25mg im ;地塞米松 10mg iv;


23。糖尿病足:

双氧水 100ml 冲洗 , NS 100ml 冲洗;庆大霉素 1支,654-2 1支,胰岛素 8U 洒于伤口,敷料包扎。              


24。口腔护理:

5%SB 250ml 漱口, 酮康唑 4片﹢NS 250 ml 5%SB交替漱口;

益口 1瓶 漱口


25。抗结核药:

异烟肼 0.3 qd, 利福平 0。45(0。6) qd,利福定 0.15 qd,链霉素 0。75 im qd,乙胺丁醇0.25 tid, 异烟肼针 0。45NS 250ml ivdrip qd


26.痛风:

别嘌呤醇 100mg  bid

痛风利仙 50mg qd


27。抗乙肝:

贺普丁(拉夫咪定) 100mg qd×12W100mg/片)


28.治前列腺肥大:

易如特 5mg qd

保列治5mg qd

哈乐 200ug qd

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[临床医学各科记忆口诀!诊疗必备!]]> 2019-09-11 10:43:24.0 文 | 医学资料大全

1、慢性肺心病并发症

肺脑酸碱心失常,休克出血DIC。 


2、控制哮喘急性发作的治疗方法

两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。 

“两碱”——茶碱类药物、抗胆碱能类药物,

“激素”——肾上腺糖皮质激素,

“色甘酸”——色甘酸二钠,

“肾上”——拟肾上腺素药物,

“抗钙”——钙拮抗剂,

“酮替芬”——酮替芬。

3、重度哮喘的处理

一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂。 

“一补”——补液,

“二纠”——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱,

“氨茶碱”——氨茶碱静脉注射或静脉滴注,

“氧疗”——氧疗, 

“两素”——糖皮质激素、抗生素,

“兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入。

4、感染性休克的治疗

休感激、慢活乱,重点保护心肺肾。 

“休”——补充血容量,治疗休克,

“感”——控制感染,

“激”——糖皮质激素的应用,

“慢”——缓慢输液,防止出现心功不全,

“活”——血管活性物质的应用,

“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱。

5、慢性支气管炎相鉴别的疾病

爱惜阔小姐。

“爱”——肺癌,

“惜”——矽肺及其他尘肺,

“阔”——支气管扩张,

“小”——支气管哮喘,

“姐”——肺结核。


6、与慢性肺心病相鉴别的疾病

 “冠丰园”(此为上海一家有名的食品公司):冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病。


7、肺结核的鉴别诊断

直言爱阔农。 

“直”——慢性支气管炎,

“言”——肺炎,

“爱”——肺癌,

“阔”——支气管扩张,

“农”——肺脓肿。


8、大叶性肺炎七绝

充血水肿红色变,

灰色肝变溶解散,

胸痛咳嗽铁锈痰,

呼吸困难肺实变。 

9、小叶性肺炎

老弱病残混合感,

细支气管为中心化脓性炎。

10、呼吸衰竭

呼吸衰竭变化有七,

脑心肾血及呼吸,

水电酸碱较复杂,

血气分析是机理,

紫绀抽搐嗜睡昏迷,

给氧通气抢救第一。

11、急性心衰治疗原则 

端坐位,

腿下垂,

强心利尿打吗啡,

血管扩张氨茶碱,

激素结扎来放血,

激素,镇静,吸氧。

12、心源性水肿和肾源性水肿的鉴别

心足肾眼颜, 

肾快心源慢。

心坚少移动,

软移是肾原。

 蛋白、血、管尿,

肾高眼底变。

心肝大杂音,

静压往高变。 

第一句是开始部位,第二句是发展速度,三四句是水肿性质,后四句是伴随症状。“肾高”的“高”指高血压,“心肝大”指心大和肝大。

13、冠心病的临床表现 

平时无体征, 

发作有表情, 

焦虑出汗皮肤冷, 

心律加快血压升, 

交替脉,偶可见, 

奔马律,杂音清, 

逆分裂,第二音。 

14、心力衰竭的诱因

 感染紊乱心失常,

过劳剧变负担重,

贫血甲亢肺栓塞,

治疗不当也心衰。

15、右心衰的体征 

三水两大及其他。 

三水:水肿、胸水、腹水;

两大:肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张;

其他:右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。

16、洋地黄类药物的禁忌症 

肥厚梗阻二尖窄,

急性心梗伴心衰,

二度高度房室阻,

预激病窦不应该。

17、阵发性室上性心动过速的治疗

刺迷胆碱洋地黄,

升压电复抗失常。 

(注:“刺迷”为刺激迷走神经)

18、继发性高血压的病因

 两肾原醛嗜铬瘤、

皮质动脉和妊高。

“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压;

“原醛”——原发性醛固酮增多症;

“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤;

“皮质”——皮质醇增多症;

“动脉”——主动脉缩窄;

“妊高”——妊娠高血。

19、心肌梗塞的症状

疼痛发热过速心,

恶心呕吐失常心,

低压休克衰竭心。

20、心梗的并发症

心梗并发五种症,

动脉栓塞心室膨,

乳头断裂心脏破,

梗塞后期综合症。

21、心梗与其他疾病的鉴别 

痛哭流涕,肺腑之言。

痛——心绞痛;

流——主动脉瘤夹层分离;

腑——急腹症;

肺——急性肺动脉栓塞;

言——急性心包炎。 

22、主动脉瓣狭窄的表现

 难、痛、晕。

23、二尖瓣狭窄 

症状:吸血咳嘶(呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶);

体征:可参考《诊断学》相关内容;

并发症:房颤有血栓,水肿右室衰,内膜感染少,肺部感染多。

24、主动脉瓣狭窄 

症状:难、痛、晕。(呼吸困难,心绞痛,晕厥或晕厥先兆);

体征:可参考《诊断学》相关内容;

并发症:失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。

25、左心衰

端坐位,

腿下垂, 

吸氧打吗啡, 

快强心,

速利尿, 

茶碱扩管药。

26、抗高血压药 

利尿杯阻,阻钙抑酶加阻。 

利尿剂、肾上腺能B受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂。

27、抗高血压药注意 

(1)酶尿不用孕;

(2)杯阻不能肺;

(3)尿杯不用糖尿病;

(4)心衰不用钙杯。 

利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇,ACE抑制剂影响胎儿也勿用;
B受体阻滞剂不能用于哮踹及COPD,因可以引起支气管狭窄;
噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状;
钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰。

28、洋地黄类强心剂

洋地黄:中重心衰房颤忙。 

适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳。 

以下情况不能用:

a. 预加房颤阻滞张.急性心梗1 天内;

b. 预激综合征;

c. 二度以上房室传导阻滞;

d. 舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病; 

e. 急性心梗24 小时不应用。

f. 中毒反应GI视心脏:如消化道症状、视力改变、黄视或绿视及心脏毒性(各类心率失常)不能用。


29、急性肺水肿治疗口诀

坐起来打三针(吗啡、速尿、氨茶碱)


30、脑血栓临表

(1)年令跨度大;

(2)静态发病多;

(3)急骤,多完全,常痉挛,癫痫;

(4)半数起病时不同程度的意障,重则昏迷;

(5)少头痛,常三偏,失语,症状取决供血区;

(6)心原性栓塞;

(7)脂肪性栓塞。

31、昏迷原因 

AEIOU,低低糖肝暑。 

A:脑动脉瘤;

E:精神神经病;

I:传染病;

O:中毒;

U:尿毒症。 
低:低血糖;

低:低血 k、cl ;

糖:糖尿病;

肝:肝性脑病;

暑:中暑。

32、新旧血压单位换算 

血压 mmHg,加倍再加倍,除3再除10,即得 kpa值。 

例如:收缩压120mmHg加倍为240,再加倍为480,除以3得160,再除以10,即16kpa;反之,血压kpa乘10再乘3,减半再减半,可得mmHg值。

其实不用那么麻烦,我们只要记住“7.5”这个数值即可,题目中若给出Kpa值,乘以7.5即可;反之,除以7.5就OK了!


生理学

1、影响氧离曲线的因素: 

[H],PCO2温度,2、3DPG升高,均使氧离曲线右移。 


2、微循环的特点:

 低、慢、大、变; 


3、影响静脉回流因素:

 血量、体位、三泵(心、呼吸、骨骼肌); 


4、激素的一般特征: 

 无管、有靶、量少、效高; 


5、糖皮质激素对代谢作用:

 升糖、解蛋、移脂; 


6、醛固酮的生理作用:

保钠、保水、排钾等等。植物性神经对内脏功能调节交感兴奋心跳快,血压升高汗淋漓,瞳孔扩大尿滞留,胃肠蠕动受抑制;副交兴奋心跳慢,支气管窄腺分泌,瞳孔缩小胃肠动,还可松驰括约肌。 


生物化学

1、人体八种必须氨基酸(第一种较为顺口) :

(1)“一两色素本来淡些”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸)。 

(2)“写一本胆量色素来”(缬氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸)。 

(3) 鸡旦酥,晾(亮)一晾(异亮),本色赖。生糖、生酮、生糖兼生酮氨基酸: 


生酮生糖兼生酮=“一两色素本来老”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、酪氨酸),其中生酮氨基酸为“亮赖”;除了这7个氨基酸外,其余均为生糖氨基酸。 


酸性氨基酸: 

天谷酸——天上的谷子很酸,(天冬氨酸、谷氨酸); 


碱性氨基酸: 

赖精组——没什么好解释的,(Lys、Arg、His)。 


芳香族氨基酸在280nm处有最大吸收峰


色老笨-只可意会不可言传,(色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸),顺序一定要记清,色>酪>苯丙,一碳单位的来源


肝胆阻塞死——很好理解,(甘氨酸、蛋氨酸、组氨酸、色氨酸、丝氨酸)。 


2、酶的竞争性抑制作用:

 按事物发生的条件、发展、结果分层次记忆: 

(1)“竞争”需要双方——底物与抑制剂之间; 

(2)为什么能发生“竞争”——二者结构相似;

(3)“竞争的焦点”——酶的活性中心; 

(4)“抑制剂占据酶活性中心”——酶活性受抑。糖醛酸,合成维生素C的酶 

古龙唐僧(的)内子(爱)养画眉(古洛糖酸内酯氧化酶)

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[ASN 关于血透通路感染控制的管理建议]]> 2019-09-10 19:05:02.0

透析穿刺前常用的皮肤消毒方法

消毒产品 (具体消毒产品参考厂家说明)

使用方法

说明

乙醇葡萄糖酸氯已定

擦拭 30 秒后待干

pk拾使用含乙醇的氯已定消毒穿刺点的目的是使皮肤能快速干燥(通常 30 秒内),以便能进行穿刺。美国 CDC 推荐使用浓度>0.5% 含乙醇氯已定。

聚维酮碘

擦拭 2-3 分钟后待干

相对长的皮肤擦拭和待干时间。美国 CDC 推荐使用浓度 10% 的聚维酮碘。

乙醇

每个穿刺点擦拭 60 秒后即刻穿刺

消毒及待干时间短,消毒后可马上穿刺。美国 CDC 推荐使用 70% 的乙醇。

次氯酸钠

pk拾擦拭消毒 2 分钟待干 2 分钟,之后用 70% 乙醇擦洗

消毒及待干时间相对较长。需要两个步骤,并需额外使用乙醇。

Clin J Am Soc Nephrol 10:863-874,2015


扣眼穿刺技术

扣眼穿刺技术较少发生自体动静脉内瘘(AVF)感染。该技术在每次透析时均使用相同的穿刺点,先去除上次穿刺点处的结痂,然后穿刺针沿原穿刺皮下隧道进入内瘘。扣眼穿刺使用的钝针减少了对内瘘血管的损伤。该穿刺方法被认为更容易穿刺、疼痛较少、止血更快、不易形成动脉瘤和血肿。但一项纳入 23 项研究的系统性回顾分析发现扣眼穿刺并未明显减轻穿刺疼痛,且可能增加潜在的严重感染并发症。该研究还发现如果扣眼穿刺执行严格的操作流程会降低感染并发症的发生。成立扣眼穿刺工作小组以指导护士的培训,或者在穿刺部位涂抹莫匹罗星药膏均能减少扣眼穿刺点的感染。尽管采取了多种方法来降低扣眼穿刺的感染风险,扣眼穿刺病人的穿刺点感染发生率仍高于绳梯穿刺病人。

pk拾最近开展了一项针对 84 名血透扣眼穿刺病人的前瞻性队列研究,旨在了解这些病人穿刺隧道细菌定植的情况,结果有 38% 的病人曾出现过至少一次穿刺隧道细菌培养阳性。每月一次,连续 3 个月的穿刺隧道和/或穿刺点的细菌培养阳性病人比例分别为 18%,20% 和 17%。葡萄球菌是最常见的病原菌(金黄色葡萄球菌占 25%,表皮葡萄球菌占 41%)。扣眼穿刺点不平整,局部膨隆将显著增加通路相关感染的发生风险。一旦扣眼隧道定植的病原菌增殖突破了宿主的防御屏障,就极有可能发生局部或全身的感染。由于扣眼穿刺具有较高的感染风险,而获益又不明确,因此不推荐其作为常规的透析穿刺方法。除非无法进行绳梯穿刺,又采取了有效的方式减少感染风险,才便于进一步评价其临床应用价值。

中心静脉导管

采用无菌穿刺技术置入中心静脉导管是一直被使用的一种透析通路方式。导管打开后应立即按「导管接口擦洗」流程进行消毒。根据 2011 年美国 CDC/感染控制咨询委员会(HIC-PAC)发布的预防血管内导管相关性感染的指南,建议使用浓度>0.5% 的含乙醇氯已定、70% 乙醇或 10% 的聚维酮碘进行导管消毒。在 400 多家透析中心进行的大型随机试验表明遵循这一操作能减少血流相关感染的发生率。该操作应在从导管注入无菌生理盐水或药物之前进行。导管的另一接口也遵循同样的消毒流程,如果操作过程出现污染,需重新消毒。导管消毒完成后连接透析血路管开始透析治疗。

导管与血路管分离后,需再次进行上述消毒流程,并用无菌操作进行肝素、生理盐水或者庆大霉素/枸橼酸封管。封管后夹闭导管夹,盖好导管帽,病人才能离开血透室。现在有一些新型导管帽,如含有氯已定的导管帽,在 80 家透析室进行的两项研究表明该导管帽能进一步降低血流相关感染的发生率。

导管出口护理

美国 CDC 推荐使用含乙醇的氯已定作为首选皮肤消毒剂用于导管出口处皮肤的消毒。如果皮肤不能耐受或有全身的副作用,则可以使用含乙醇的聚维酮碘或 70% 乙醇。美国 CDC 也赞同在导管出口处使用聚维酮碘或枯草菌素/短杆菌素/多粘菌素 B 软膏。美国市面没有多粘菌素 B 软膏,仅有上述三种成分的复方药膏,其功效相当。但评价药膏预防血流或导管皮肤出口相关感染的有效性研究仍不充分。其他已进行过研究的药膏包括莫匹罗星软膏;由于可能发生抗生素抵抗和上述抗生素可能无法覆盖全部潜在病原菌谱(如革兰氏阳性菌和阴性菌),氯已定敷料或许能作为替代抗生素药膏的选择。

在使用抗生素软膏或清洁消毒产品前,需了解导管材质是否适用。美国 CDC 列出了不同导管所适用的抗生素软膏或清洁消毒产品清单。但仍需遵照每种导管生产商的使用建议。不同血透导管生产商或同一厂商的不同产品线,其导管对其他成份的耐受性可能都不同。

一些含有聚氨酯成份的导管可能会与含有乙醇或乙二醇基质的软膏发生反应,从而使导管变软和被腐蚀,导致导管容易破裂。曾发生过由此导致的导管出血并发症。

但在实际工作中,常很难辨识出导管的材质,并在医疗记录中获得该导管的详细信息,

葡萄糖酸氯已定或其他氯已定敷贴可能用来替换这些软膏以避免上述不良导管性状改变。对于使用中心静脉导管的病人,应定期评估是否有可替换的透析通路方式。随着病人临床病情和其社会经济条件的变化,以及新技术和新的外科手术的应用,可供选择的治疗模式(如肾移植或腹膜透析)或行动静脉内瘘的可行性都将随之发生改变。但对于需使用中心静脉导管进行紧急透析的病人,需给与更细致的照护,包括进行更严谨规范的操作以减少通路相关性感染的风险。

透析中心静脉导管抗生素封管和导管帽相关内容的更新

使用中心静脉导管进行透析的病人其因血流相关感染导致死亡和住院的风险很高,一个主要的原因是留置的血透导管内细菌生物膜的形成,一旦形成将很难根除。因此,如何控制减少细菌生物膜的形成一直是生物科学研究领域的一个热点,其中一种方法是使用抗生素进行导管封管,而通常是使用抗凝剂如肝素或枸橼酸来封管以保持导管的通畅。

抗生素封管液由抗生素(通常为静脉使用的抗生素)和不同浓度的抗凝剂(如肝素或枸橼酸)配制而成,用于预防和治疗导管相关性感染。本部分主要关注使用抗生素封管液预防导管相关性感染。多种抗生素,如头孢唑啉、庆大霉素、头孢他啶、万古霉素均被用于抗生素封管,常用的抗生素封管液配制总结如下表 1。

表 1. 不同抗生素封管液使用的抗生素浓度

抗生素类型

抗生素浓度

抗生素用量

肝素浓度

肝素用量

生理盐水

万古霉素

5 mg/ml

1 ml

1000u/ml

1 ml

/

头孢他啶

10 mg/ml

1 ml

1000u/ml

1 ml

/

头孢唑啉

10 mg/ml

1 ml

1000u/ml

1 ml

/

庆大霉素

4 mg/ml

0。5 ml

10000u/ml

0.5 ml

1 ml

万古霉素/头孢他啶

5/10 mg/ml

1/0.5 ml

1000u/ml

pk拾0。5 ml

/


过去十年对抗菌封管(AMLs)预防导管相关血流感染(CRBSIs)的有效性和安全性进行了很多研究,在 7 项研究中有 5 项研究表明庆大霉素封管液能更好的降低 CRBSIs 风险。Landry 及其同事的主要担忧是,虽然他们的研究表明在第一年每 1000 个导管日 CRBSIs 发生率从 17 降到了 0.83,但却出现了庆大霉素抵抗的细菌感染,导致此操作方法无法再继续。这一结果增加了大家对由抗生素封管所导致的多重耐药菌产生的担忧,但在 Moore 及其同事进行的庆大霉素/枸橼酸封管研究中未出现上述情况。

Moore 等在 555 名透析病人中开展的研究表明,在校正了多个变量后,相较于肝素封管,庆大霉素/枸橼酸封管不仅降低了 CRBSIs 的发生率,也降低了死亡风险(风险比 0.32;95% 置信区间 0.14-0.75),且抗生素封管组发生庆大霉素抵抗的比例也低于肝素封管组。但新西兰在 2003 至 2006 年和 2006 年至 2009 年对其透析人群进行的两次连续性研究提示需谨慎使用庆大霉素封管。

除了担心发生抗生素抵抗,抗生素封管液进入血液循环可能造成对身体的毒性。一项研究报道庆大霉素封管液发生耳毒性的比例高达 10%。常规使用 AMLs 的另一个问题是该笔费用不予报销,导致透析单位额外的费用负担。更严峻的问题是在各个透析中心,准备 AMLs 时如何避免微生物污染及如何安全的配置出这些复合封管液。

基于上述考虑,美国 CDC 最近公布的预防血管内导管相关性感染的指南没有推荐所有导管病人使用 AMLs,只是将 AMLs 限制在充分使用无菌技术后仍反复发生 CRBSIs 的病人中使用。2006 年的美国肾脏病基金 KDOQI 指南对 AMLs 未做推荐。总体来看,由于缺乏 AMLs 有效性的高质量证据,因此不推荐所有使用中心静脉导管的透析病人常规预防性的使用 AMLs。对于 AMLs 的有效性、安全性及操作的方便性评价,仍需进行长期的多中心随机对照研究。

使用非抗生素类的 AMLs 能避免潜在的抗生素抵抗风险。由氨基磺酸牛磺酸衍生出的牛磺罗定(Taurolidine)即满足这一标准。

它是一种对细菌和真菌均具有抗菌活性的广谱抗菌剂,更类似于一种消毒剂,其作为导管封管液能减少葡萄球菌导致的血源性感染风险,目前也未有发生细菌抵抗的报道其他有在临床试用的非抗生素类 AMLs 包括乙醇、枸橼酸钠,它们的抗菌浓度需达到 30%(V/V)。另外一项 40 多名血透患者的研究表明,一种新的抗菌和抗凝液与枸橼酸、美兰、羟苯甲酯、羟苯丙酯共同使用,能减少 CRBSIs 的发生。大部分研究结果表明这些封管液并没有明显减少 CRBSIs 的趋势。最近一项包含 17 项随机对照试验的 meta 分析结果显示,抗生素和非抗生素类的 AMLs 在预防导管相关菌血症方面效果优于肝素封管(相对风险 0.32,P<0.01)。但目前这些封管液均未得到美国 FDA 的批准。

虽然非抗生素类的 AMIs 不会发生细菌抵抗的问题,但这些封管液却存在其他问题,如乙醇能被身体吸收进入血液循环,存在安全问题,同时高浓度乙醇可能会对导管材质造成影响,因此不推荐作为常规封管液。枸橼酸封管同样存在枸橼酸从导管中漏出,导致明显的低钙血症和其他枸橼酸中毒症状。

总之,使用非抗生素类的 AMIs 减少 CRBSIs 的发生可能是一种趋势,但需重视这些封管液对身体可能带来的毒性。因此,在推广这些封管液的使用前,还需要充分的强有力的多中心前瞻随机临床试验结果来验证其安全性和有效性。

最近美国一家公司生产了一种特殊的中心静脉导管帽(ClearGuard HD),并获得美国 FDA 认可,其内的短杆上覆盖有葡萄糖酸氯己定涂层,盖上导管帽后该短杆延伸到导管内,与导管内的封管液接触后葡萄糖酸氯己定便释放出来,能杀灭绝大部分导管腔内出现的常见病原菌,也能减少导管腔内的细菌定植。由于氯已定是一种非抗生素类的消毒剂,发生细菌抵抗的风险便很低。该导管帽随后进行了有效性检测。

第一项多中心随机试验纳入了 2470 名透析病人共 350000 个导管日,结果显示与标准导管帽相比,使用 ClearGuard HD 导管帽 12 个月,BSI 下降了 56%(0.26 vs 0.59/1000 导管日),持续使用这种导管帽 6 个月以上减少了 43% 的 BSI 相关住院率(0.28 VS 0.48/1000 导管日)。第二项试验纳入了 1671 名透析病人超过 183000 个导管日,将 ClearGuard 导管帽和配合 Curos 抗菌保护接头(含 70% 异丙醇)的 Tego 无针血透连接器进行比较,结果显示前者显著降低了 BSI 发生率(0.28 VS 0.75/1000 导管日,P = 0.001)。上述两项试验均未出现由导管帽导致的副作用。但其价格限制其广泛使用。

小结:常规使用扣眼穿刺增加感染风险。使用中心静脉导管进行血液透析需合适的导管护理。最近的研究表明覆盖氯已定的导管帽相较标准导管帽或覆盖异丙醇的导管帽,能减少血源性感染的风险。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[【用药问答】抑制体内环氧酶活性的药物是]]> 2019-09-10 16:46:32.0 【今日问答】

抑制体内环氧酶活性的药物是

A。缬沙坦

B.卡托普利

C.施慧达

D.雷尼替丁

E.阿司匹林

解析:缬沙坦是AngⅡ受体阻断药。(A错)卡托普利是血管紧张素转化酶抑制剂。(B错)施慧达是苯磺酸左旋氨氯地平片,属于钙通道阻滞剂。(C错)西咪替丁/雷尼替丁是H2受体阻滞药。(D错)阿司匹林是非选择性环氧化酶抑制剂,具有解热、镇痛及抗风湿作用,低浓度时可抗血栓形成。(E对,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>>上期问答:氨基糖苷类抗生素的不良反应是

【延伸问题】

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[代谢性酸中毒的诊断与管理:法国专家共识]]> 2019-09-10 10:41:21.0

WechatIMG98.jpeg

漳州正兴医院  康德

重症行者翻译组

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[标准预防(手卫生、个人防护、呼吸道防护、注射安全)]]> 2019-09-09 11:10:02.0 标准预防: 手卫生

pk拾疾病控制与预防中心推荐所有医疗单位医护人员在病人护理过程中使用标准的预防措施,以预防病原体传播。标准预防措施包括:手卫生、使用个人防护装备、呼吸系统卫生/咳嗽礼仪。

手卫生是医疗环境中减少感染源传播的最重要措施。专业术语「手卫生」包括应用含酒精的手消液(ABHRs),不需要使用水、不需要使用含普通或抗菌肥皂和水的洗手液。已经证明 ABHRs 能比普通或者抗微生物肥皂更有效地减少细菌和病毒经手的传播。同含肥皂及水的洗手液相比,ABHRs 较少引起皮肤刺激和干燥,使用便捷,用时短。

方便使用设施齐全的洗手池,包括可用的肥皂、温水、干燥方法、随时可用的 ABHR 自动出液器,这些对于手卫生依从性是必不可少的。指甲应该剪短并清洁。人造指甲容易藏匿细菌,与一些疾病的爆发相关,同患者直接接触的任何医务人员都不应该佩戴,尤其是接触那些感染风险高的病人时。

然而在医院(非独立的血液透析中心)的研究证实,微生物可以在听诊器和病人之间传播,但与感染不相关。目前没有明确的首选听诊器消毒方式,但消毒听诊器并没有减少感染率。尽管没有证据支持,以用于手卫生的含酒精手消液或氯己定溶液定期清洁听诊器,仍需谨慎执行。

疾病控制和预防中心以及世界卫生组织推荐如下:

1。 当双手有明显污渍或明显被血液或其它体液污染的情况下,或如厕后,需使用肥皂及水洗手。起泡沫的过程至少 20 秒,包括冲洗的整个过程大约 1 分钟左右。

2。 在其它临床情况中,如果双手并没有明显弄脏,ABHR 作为常规手消的首选方式。取适量的手消至掌心,双手对搓直到干燥,此过程应该持续>20 秒。应覆盖所有手部皮肤以及手指。经常被遗漏的地方包括拇指和指尖。

3. 如果强烈怀疑或已证实暴露于潜在孢子形成的病原体,包括艰难梭菌的爆发,手消的首选方式是用肥皂和水洗手。因为芽孢形成艰难梭菌高度抵抗酒精的杀菌作用。

正确的洗手步骤示范可以从 WHO 网站获取:http://www。who。int/gpsc/5may/How_To_HandWash_Poster。pdf。

门诊透析单位中需要引起重视的有代表性的手卫生情况见表 5。需要定期检查血液透析人员包括医生的手卫生操作,并且对其操作进行反馈。另外,应该宣教患者手卫生的重要性,鼓励在穿刺前及治疗前清洗通路(例如止血后),并作为团队的一部分以确保感染控制的依从性。血液透析环境下的手卫生检查工具可以在 CDC 网站获取:https://www.cdc.gov/dialysis/PDFs/collaborative/Hemodialysis-Hand-Hygiene-Observations.pdf。

标准预防:个人防护装置(PPE)

作为标准预防的一部分,PPE 属于「隔离预防」,旨在通过「隔离」直接接触感染源而阻止传播(不要同隔离室本身混淆)。PPE 是指专业防护用的衣物或装备,用来防护感染性物质。

pk拾在选择 PPE 时,要考虑同患者接触的可能暴露类型,可能的病原体传播方式,以及针对此项工作所使用 PPE 的耐用性/适用性。透析过程中,应该预期到有潜在的血液和污染物的暴露。如果被血液、体液、分泌物、排泄物污染,所有的 PPE 都应该立即更换。备好 PPE 是增加依从性的关键因素。在透析环境中,PPE 应该用于有增加病原体传播风险的患者。这些患者包括:有引流的感染性皮肤伤、并且引流装置没有敷料覆盖,大便失禁或者无法控制的腹泻(如艰难梭菌),乙型肝炎病毒阳性的患者。

PPE 包括专用的保护手、皮肤/身体、脸部的装备,列举如下:

1. 手套

目的:防止医务人员手污染

穿戴时机:①从干净到污染部位的工作。即接触身体干净部位或表面之后接触脏的或者严重污染区域。②限制接触污染物的机会,避免手接触面部或避免用污染的手套接触或调整其它 PPE,避免污染的手套接触周围环境表面。③如果手套撕裂或严重污染,根据需要更换。接触患者后以及下一位患者操作前,及时更换手套和执行手卫生操作。④手套需覆盖隔离衣的袖口。

2。 隔离衣

目的:避免操作中以及预期会接触血液、体液、分泌物或排泄物的护理活动中的皮肤污染及衣物污染,从而保护医务人员。

医疗场所应针对丢弃一次性隔离衣或清洗可复用隔离衣制定相应的操作规范。

3. 面部保护

pk拾目的:保护医务人员免于接触来自患者呼吸道的分泌物或体液、血液的喷溅物等感染性物质。

包括口罩、护目镜、面罩。

口罩应该保护鼻子和嘴巴,并且充分覆盖两者,以阻止液体渗透。

护目镜应该紧贴于眼睛周围以提供保护:①个人眼镜并不能提供最佳的防护,不应该用为护目镜的替代。②面罩应该覆盖前额,延伸至下巴以下,环绕面部的侧方,以保护脸部、鼻子、嘴巴和眼睛。

有一个 CDC 推荐穿脱 PPE 的顺序,旨在将污染最小化:获取网址 https://www。cdc。gov/hai/pdfs/ppe/ppeposter148。pdf。

PPE 日常应用包含的一些基本原则如下:

1. 患者护理过程中,预期会接触其血液或体液的情况下需穿戴 PPE。

2. 预期要接触血液、体液、或其它潜在的传染性物质、粘膜、不完整的皮肤或潜在受污染的完整皮肤、或处理/接触明显或潜在受污染的患者护理设备及环境表面时,需穿戴手套。由于在血液透析治疗过程中,常规可预料到可能暴露于血液以及潜在污染物品,因此不管何时接触患者设备,都需戴上手套。

3. 清洁周围环境或医疗设备时,需戴手套。

4. 接触患后和/或接触周围环境后,包括接触医疗设备后,要更换手套。不能戴一副手套护理一个以上的患者。

5. 在执行能常规预测有血液或其它潜在感染性物质飞溅的工作时(例如在透析开始和结束期间,清洗透析器,血液离心时),需增加面部保护。

6. 移除 PPE 时防止污染衣物和皮肤。

在门诊患者血液透析场所,患者护理程序可能需要使用 PPE,在一些情况下,还需要多种改变(例如:每次在正确连接/断开血液透析导管的过程中,要更换多次手套,或者治疗隔离室患者时需要采取额外的预防措施)。一些医疗机构可能要求医务人员在行治疗记录时更换干净手套。在某些情况下,不仅仅是医务人员需要佩戴口罩,患者也需要戴口罩(例如:正确连接/断开血液透析管路过程)。

没有接种流感疫苗的医务人员 (例如:过敏反应或拒绝接种疫苗) 在流感季节期间要在透析场所佩戴口罩,这种情况并不少见。护理人员应该避免在治疗区域之外(例如:大堂或休息室)穿戴 PPE。然而,为了使这个问题更容易解决,在离开治疗区域之前应该有指定区域丢弃 PPE,垃圾桶用于一次性 PPE 和/或收集篮用于可复用的隔离衣。如果可重复使用隔离衣被使用,透析场所必须有足够的隔离衣供应以满足员工的尺寸需求,并且确保有可充分周转的洗衣流程。最后,这些规则适用于所有进入治疗区的护理人员,包括社会工作者、营养师、肾病医生。

pk拾标准预防:呼吸系统卫生/咳嗽礼仪

对于在寒冷和流感季节进入透析场所的所有人执行呼吸系统卫生和咳嗽礼仪,包括医护人员、患者、访客。另外在社区呼吸道感染增加的时期也应考虑实施,需注意这个时期可能并不是寒冷和流感季节。

pk拾1。 血液透析单位应该宣教工作人员、患者以及访客控制呼吸道分泌物的措施,以减少如流感病毒等呼吸道病原学的传播。

2。 在单位入口处,张贴告示指导患者和其它有呼吸系统症状人员,在咳嗽或者打喷嚏时捂住嘴巴/鼻子,使用一次性纸巾,并且在手接触呼吸系统分泌物后进行手卫生。

3. 提供一次性纸巾以及非接触容器丢弃纸巾,咳嗽患者或其它有呼吸系统症状的人员进入场所前,为他们提供口罩。提供方便获取的 ABHR 自动出液器,并且有可供洗手的洗手用品及水槽。

这些简单的步骤以可视化的形式张贴于门诊透析场所。可以从 CDC 网站下载:http://www.health.state.mn.us/divs/idepc/dtopics/infectioncontrol/cover/hcp/cycphceng.pdf。

标准预防:注射安全

据 WHO 定义,安全注射是指对受者不造成伤害,不会将供者暴露于任何可避免的风险之中,不会导致对社会有危害的浪费。安全注射适用于所有医疗机构,并且是标准预防的一部分。注射安全包括旨在静脉用药物准备和执行期间,阻止感染性疾病在患者间传播,或阻止感染性疾病在患者和医疗服务提供者之间传播的操作。可致患者伤害的不安全注射操作如下:①用同一个注射器,同一个或非同一个针头,为多位患者给药;②将用过的注射器,不论是否同一个针头,重新插入药瓶或溶液容器(例如:盐水袋)以为患者吸取额外的药物,接着用这个药瓶或溶液容器为后续的患者准备药物。③在受污染的用品或设备附近准备药物。

pk拾在透析方面,应该采取额外的措施增加注射安全性,具体如下:在与患者治疗区域相隔离的房间或区域准备药品,并且仅仅用于药物治疗。不能在处理药品和清洁设备及物品的区域处理或贮存受污染的物品、装备、血标本、生物危险容器。不使用药品推车运送药物。

值得注意的是,液化沙雷氏菌 BSI 的爆发是由于多次使用单剂量药瓶,并将无防腐剂的 EPO 混合用于多位患者。因此,推荐单一剂量药瓶仅用于一位患者给药,并在使用后立即丢弃。多剂量药瓶在可能的情况下,应分配给一位患者使用。开瓶日期应该标注在标签上,以确保产品使用的时效性。 

表 5. 需要手卫生操作的情况


接触患者前

进入患者区之前

接触患者血管穿刺点之前

调整或者拔除穿刺针之前

无菌操作前

置入或接入导管前

执行导管护理前

准备静脉用药物前

体液暴露风险后

暴露于任何血液或体液之后

接触其它污染液体后(例如:用过的透析液)

处理使用过的透析器、管路或主桶之后

进行伤口护理或者换药后

接触患者后

离开本站时

摘除手套后

接触患者周围环境后

接触透析机器后

使用工作电脑后接触透析区其它物品后

离开本站时

摘除手套后



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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[详解临床药物与电解质紊乱心电图]]> 2019-09-09 10:13:54.0 心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病的诊断有很大价值。著名心电生理学专家、北京大学人民医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图解读”讲座,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释,图文并茂,易于辨认和理解,希望对广大读者的临床诊断工作有所帮助。

1 洋地黄类药物对心电图的影响

1. 1 洋地黄效应

洋地黄效应的心电图特点主要为: ①在以R波为主的导联上,出现ST - T的鱼钩样改变(图1) ,包括ST段呈倾斜形下移, T波低平、双向或倒置,双向T波的初始部分往往倒置,终末部分较短,随后突然上升,与初始部分几乎成直角。有时呈J点下降与心肌缺血相似; ②QTc间期缩短; ③P波振幅降低或出现切迹,U波振幅轻度增高。

1. 2 洋地黄中毒 

洋地黄中毒可引起多种心律失常,可呈持续性,也可为间歇性,可表现为一种心律失常,也可为多种心律失常并存或交替出现,且具有多样性和易变性的特点。

1。 2。 1  室性早搏 约占洋地黄中毒性心律失常的50%,常为二联律,尤其是在房颤基础上出现的室早二联律基本可以肯定是洋地黄中毒。多源性室早常提示重度洋地黄中毒。

1. 2. 2 室性心动过速 约占洋地黄中毒性心律失常的10%,是重度洋地黄中毒的表现,病人的死亡率高。

尤其是出现双相性心动过速(QRS波群的形状和方向交替出现)和双重性心动过速(心房和心室分别由不同的快速异位起搏点控制而形成) ,几乎可以完全肯定是洋地黄中毒的表现。

1. 2. 3 房性心动过速 房速伴二度房室阻滞几乎可以肯定是洋地黄中毒,并提示存在低血钾。

1. 2. 4 非阵发性交界性心动过速 房颤伴发的非阵发性交界性心动过速,尤其伴有文氏型传导阻滞,是最常见的洋地黄中毒性心律失常之一,对诊断洋地黄中毒有很强的特异性,在老年病人中更常见。除此,洋地黄中毒还可引起窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞等缓慢性心律失常。其中以房颤伴高度或完全性房室阻滞较常见。

2 抗心律失常药物

pk拾抗心律失常药物中以ⅠA类药物奎尼丁最易引起心电图改变,包括: ①QTc间期延长; ②T波振幅降低; ③U波振幅增加; ④QRS波群轻度增宽,如QRS时限延长25% ~50%常提示奎尼丁过量; ⑤心律失常:小剂量使窦性心律加速,大剂量产生窦性心动过缓、窦房阻滞及窦性停搏;可增加房颤患者的心室率;甚至发生尖端扭转型室速(图2)。

而ⅠB和ⅠC抗心律失常药物对心电图的影响较小。Ⅱ类药物β受体阻滞剂可减慢心率,很少出现心电图的异常变化。Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮、索他洛尔均可使QT间期显著延长,严重者可发生尖端扭转型室速。Ⅳ类抗心律失常药物钙通道阻断剂(维拉帕米、地尔硫)可减少房性早搏,减慢或终止阵发性室上速,无特殊的心电图变化。

3 电解质紊乱

3. 1 低钾血症 

心电图表现为: ①P波振幅和宽度增加, PR间期延长; ②T波平坦或倒置,U波显著增高; ③ST段轻度压低; ④出现早搏及各种心动过速。T波和U波的振幅的变化是低血钾的最特征性的变化(图3)。显著的U波是由心脏的动作电位复极时间延长而引起的,可引起致命性的尖端扭转型室速。

3. 2 高钾血症 

心电图表现与血清钾的水平并不完全相关,主要表现在T波的改变上(图4)。包括: ①P波平坦, PR间期延长; ②QRS波群时限延长; ③T波高尖。

高钾血症患者心电图P波可完全消失,当血钾恢复正常时, T波和QRS波群也恢复正常, P波重新出现。高血钾时心肌对人工心脏起搏器的反应性亦下降。

3. 3 高钙血症 

心电图表现主要为: ①ST段缩短,甚至可消失, T波升支迅速达到顶峰; ②QTc间期缩短; ③严重高血钙时QRS波群振幅增高, T波双相,可出现Osborn波。

3. 4 低钙血症 

心电图表现主要为: ①ST段延长;②QTc间期延长; ③部分导联可出现T波倒置。

3. 5 高镁血症 

心电图表现主要为: ①PR间期延长; ②QRS波群增宽; ③QT间期延长; ④严重时可有P波振幅降低。

3. 6 低镁血症 

心电图表现主要为: ①非特异性的ST - T改变; ②QT间期延长; ③偶有室性心律失常。


pk拾本文来源:朱晓晓心电资讯

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[困惑 | 如何才能触达「院内血糖管理」认知盲区?]]> 2019-09-09 09:08:23.0 近年来,随着糖尿病患者人数的迅猛上升,入院患者也随之激增,在我国大型医院住院患者中,糖尿病已经成为继高血压之后的第二大慢性病。与此同时,糖尿病住院患者具有平均住院时间长、血糖控制状况不佳的特点,此外,非内分泌科室高血糖高发,而高血糖会直接增加重症患者的院内死亡率。   在分级诊疗模式实施和住院患者血糖异常比例增加的背景下,临床医生对于信息化血糖管理理念和血糖相关安全意识日益深入。

推行规范化的院内血糖管理,通过将医院用血糖仪与院内 HIS 系统打通,使患者血糖得到长期监控,最大程度使内分泌专科医生能够及时观测到有相关并发症的患者病历,并给予有效的降糖指导意见,长此以往必将大大改善前述问题。

从内分泌科的角度来说,专业的监测仪器与系统使血糖数据更为精准可靠,同时完整连续的全院糖尿病患者数据库的建立,有利于对患者进行长期随访跟踪治疗,亦有利于相关科研工作的开展。

从其他科室的角度来说则可以减少患者因血糖控制不佳导致的住院时间增加等不良预后,提高医疗服务质量。

从医院管理的宏观角度而言,院内血糖管理控制了患者的并发症、感染、死亡风险,缩短了患者的住院时间,是实现患者安全与费用控制的有效手段。

院内血糖管理目前在国内方兴未艾,虽然大部分医生虽然已经开始意识到这项工作的重要性,但由于缺乏实践条件与经验,对其具体操作、施行细节并无深刻理解,仍存在诸多的困惑和认识误区。比如:

  • 应该如何说服医院领导推行规范化的院内血糖管理?

  • 如何向其他科室医生展示其意义与价值?

  • 什么样的血糖仪与系统能够满足这一工作需要?

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由上海市复旦大学附属华山医院内分泌科的赵晓龙教授牵头,上海市医学会糖尿病专科分会血糖监测学组提供学术支持,联合行业先行者与探索者共同推出的《院内血糖管理》系列课,或许能够给你答案!

【课程目录】

第 1 讲:院内血糖管理的发展历史、趋势及当前问题

pk拾第 2 讲:医院用血糖仪的概念、评估和特殊人群应用的注意事项

第 3 讲:基于临床数据中心的血糖信息平台建设

pk拾第 4 讲:利用糖尿病虚拟病房进行全院血糖一体化管理

第 5 讲:「区域性信息化血糖管理中心」的建立

第 6 讲:胰岛素泵在非内分泌科的应用

第 7 讲:全院信息化血糖管理实践

第 8 讲:院内血糖管理的经济学效益分析

第 9 讲:院内会诊常见胰岛素应用方案  

【适合人群】   

  • 医院所有科室临床医生、护理人员

  • 医院管理人员

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    (限时拼单正在进行中)


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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[公立医院月薪 8 千和民营月薪 1 万 8,你会怎么选?]]> 2019-09-06 17:12:54.0 最近看到一个问题,「如果在公立医院月薪 8 千和民营医院月薪 1 万 8 之间选择,作为医护人员的你会选择哪一个呢?」

这不,最近丁香园论坛站友@戴眼镜 de 近视,就遇到了选择公立医院还是民营医院的难题,而且差距还没有那么大,该如何选择呢?

工作前 3 年,公立医院更具吸引力

我们整理 2019 各医疗机构发布在丁香人才上的招聘岗位的薪资水平发现,在工作前三年,公立医院的薪资要高于民营医院

对于应届生来说,去公立医院会相对更加稳定,而且也会得到更多的培训机会和锻炼平台。但同时公立医院的准入门槛也要高很多,各大医院高薪聘用的博士也拉高了应届生在公立医院的薪资水平。

屏幕快照 2019-09-05 下午3.11.44.png

注:数据来源于 2019 年发布在丁香人才上的招聘岗位平均薪资

工作 5 年后,你的选择会更多

但当积累一定资历、经验后,这些人便成了医疗市场中的香饽饽,民营医院愿意为有丰富经验的医疗人才开出具有竞争力的薪资。这也意味着你有更多的选择。在公立医院的你既可以选择跳槽另一家公立医院,也可以去民营医院,在工作环境和压力上享受一定程度的改善。

公立医院 VS 民营医院,你会如何选择呢?丁香哥哥为大家推荐公立、民营医院医疗岗位,点击单位名称就能投递啦~


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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[血液透析感染防控及血管通路新进展高峰论坛召开在即]]> 2019-09-06 16:06:51.0 pk拾由中国非公立医疗机构协会(以下简称「中国非公医协」)、中国非公医协肾脏病透析专业委员会(以下简称「专委会」)主办,北京环生医疗投资有限公司、「我们是平凡人」承办的「中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会血液透析感染防控及血液透析血管通路进展高峰论坛」将于 2019 年 10 月 19 日-20 日在湖北省恩施市举行。

诚挚邀请您参加会议,注册参会并完成学习者即可获得国家一类继续教育项目学分。

一、论坛主要内容

本届会议将以「传播行业标准指南,确保血液透析服务质量与安全」为主题,邀请国内外血液净化领域的顶尖专家和精英管理者共同分享学术及管理经验,本届会议将围绕主题以大会报告、专题讲座等形式深入剖析血液透析行业感染防控的关键因素及应对措施,展示血液净化血管通路领域的新进展。

二、论坛时间及地点

(一)论坛报到时间:2019 年 10 月 18 日 8:30-22:00;

(二)论坛召开时间:2019 年 10 月 19 日-20 日

1. 大会报告、讲座:10 月 19 日 8:30-17:30;

2。 血管通路专题现场交流:10 月 20 日 8:30-10:30。

(三)论坛地点:

1. 大会报告、讲座地点:恩施华龙城大酒店(华龙城会议中心三楼钻石厅)(地址:恩施市施州大道 469 号,许家坪机场入口处,酒店电话:0718-8904888);

2. 报到地点:恩施华龙城大酒店 B 栋一楼大厅;

3。 血管通路专题现场交流地点:恩施博仁肾病医院(地址:恩施市金桂大道迎宾路 153 号,市民之家斜对面)。

三、论坛注册及报名

(一)会议注册:会议实行现场注册,注册费 500 元/人,团队注册(5 人以上,含 5 人)300 元/人,注册费含资料费和会议期间餐费,交通及住宿费用自理。

(二)参会报名:请致电会议报名联系人:袁源 15040190600,或下载,填写后发送至报名邮箱:yuanyuan@jingdc。net 。

四、会议日程

五、会议嘉宾

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梅长林

海军军医大学长征医院肾内科主任医师,教授,博士生导师,解放军肾脏病研究所所长

研究特长:急性肾损伤机制及早期诊断,慢性肾脏病早发现、规范化诊治体系建立与示范,多囊肾病发病机制及诊治

  • 承担了国家自然科学基金重点及面上项目、国家科技重大专项、上海市科委重大攻关项目等 23 项研究课题; 承担了国家自然科学基金重点及面上项目、国家科技重大专项、上海市科委重大攻关项目等 23 项研究课题

  • 主编专著 16 部,发表论文 427 篇,在 NEJM、JASN、KI、NDT 等杂志发表 SCI 论文 100 余篇。获国家新药证书 1 项,中国及美国发明专利 5 项,国家教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖及上海市科技进步一等奖等重大科技、医疗成果奖 14 项。获第二届中国医师奖, 享受国务院政府特殊津贴

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熊勇

博士,研究生导师,主任医师,武汉大学中南医院感染科主任。

主要从事感染性疾病临床、科研、教学工作 30 余年。在病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝等肝病,以及艾滋病、血吸虫病、细菌真菌感染等疾病诊疗方面积累丰富经验。

目前任职:

  • 中华医学会感染病学分会委员

  • 中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组(学组)委员

  • 中国医师学会感染病学分会委员

  • 湖北省医学会感染病分会副主任委员

  • 湖北省医学会肝脏病分会常务委员

  • 湖北省感染性疾病医疗质量控制中心主任

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袁静

副主任护师,硕士导师,浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心科护士长。

中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会护理分会主任委员,中华护理学会血液净化护理专业委员会委员,中国医学装备协会护理装备与材料分会委员,中国生物医学工程学会人工器官分会委员,华东肾脏病协作委员会护理分会主任委员,浙江省生物医学工程学会肾脏病透析移植分会常务委员,浙江省透析质量控制中心副主任,浙江省护理学会血液净化分会副主任委员,浙江省生物医学工程学会肾脏病透析移植分会护理学组主任委员,浙江省血液透析专科护士培训基地负责人。

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王九生

医学博士,上药依升医疗投资管理(上海)有限公司副总经理。

中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员秘书长;原第二军医大学训练部教学评估中心主任;曾担任联合国驻苏丹维和部队卫生处长,立二等功 1 次。主要从事医院管理、血液透析投资管理等教学科研工作。

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郁正亚

主任医师,医学博士,教授,硕士生导师,血管外科及普外科主任

德国杜伊斯堡-埃森大学医学院医学博士,美国约翰斯-霍普金斯大学医学院博士后。从事血管外科及血液透析通路建立及维护 20 余年,熟练掌握全身血管外科手术及介入治疗。擅长复杂动静脉通路的建立、翻修及维护。熟练应用开放手术、腔内介入以及杂交手术手段处理各类通路并发症。

主要社会兼职:

中国医师协会血管外科医师分会委员

国际血管联盟中国分部血液透析通路专业委员会副主任委员

国际静脉联盟中国分会委员

中华医学会医学工程学分会委员

中国医师协会腔内血管学专业委员会血透通路专家委员会委员

中国医院协会血液净化中心管理分会委员

北京医学会外科学分会委员

北京医学会血管外科分会常务委员

北京医学会创面修复学分会常务委员

北京医师协会血管外科专科医师分会常务理事

北京医师协会血管与腔内血管外科专家委员

北京医师协会血液透析通路专业委员会常务委员

北京中西医结合学会周围血管专业委员会委员

北京生物医学工程学会血液净化专业委员会副组长

海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会委员/血管通路学组副组长

中国微循环学会血管疾病专业委员会常务委员

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吴小燕

教授   主任医师   硕/博士生导师 

武汉大学中南医院肾内科主任; 内科学教研室副主任; 

主要社会兼职:

  • 2004-2006 留美访问学者

  • 中国医师协会肾脏病分会委员

  • 中国女医师协会肾脏病分会委员

  • 中华医学会湖北省肾脏病学会候任主委

  • 武汉市肾脏病学会副主任委员

  • 湖北省/武汉市中西医结合肾脏病分会副主委

  • 湖北省医院协会血液净化管理专业委员会副主委委

  • 中国民主建国会湖北省委员会医疗和社会保障委员会副主任

  • 湖北省第十届妇代会代表、执委

  • 主持国家,省市各级课题十余项

  • 科研成果获湖北省科技进步二等奖,武汉市科技进步三等奖

  • pk拾《临床内科杂志》、《临床肾脏病杂志》、《武汉大学学报医学版》及《医学新知》杂志编委

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王梓鸣

重庆医科大学附属第一医院血液透析血管通路组组长

研究方向:疑难血液透析血管通路的建立与相关并发症的诊治。尤其擅长超声引导下血管通路的介入治疗和 DSA 下中心静脉病变的再开通治疗。

主要社会兼职:

  • pk拾2015 年赴日本鸟取大学医学部附属病院心脏血管外科学习疑难血管通路的建立与维护,以及血管通路的介入治疗。

  • 2016 年开始担任中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会血管通路委员会委员。

  • 2017 年开始担任国际血管联盟中国分部血液透析通路专家委员会委员。

  • 2017 年开始担任重庆市医院协会血液净化管理专业委员会委员。

  • 2017 年开始担任重庆市健康促进与健康教育学会肾病专委会委员。

  • pk拾2018 年开始担任巴渝肾脏病专科联盟血液透析血管通路学组组长。 

  • 2018 年开始担任中国南部血液透析血管通路青年医师联盟技术顾问。

  • 2019 年开始担任中关村肾病血液净化创新联盟西部促进分会委员

  • 2019 年开始担任中国医师协会肾脏内科医师分会会员

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郑齐超

教授 武汉大学中南医院超声影像科

主要社会兼职:

  • 曾任中国医师协会超声医学分会委员

  • 湖北省医学会超声医学分会常委

  • 湖北省医师协会超声医师分会副主任委员

  • 武汉市医学会超声医学分会常委

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周宇

主管护师

2017 开始专职从事血液透析血管通路专业方向,参与血管通路管理、设计与规划,擅长血管通路闭塞的溶栓治疗。发表 2 篇 SCI 和 4 篇中文论文。

  • 重庆医科大学附属第一医院肾内科血液净化中心护士

  • 中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会护理组委员

  • 巴渝肾脏病专科联盟血管通路组秘书


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索瑶

在西安交通大学第二附属医院从事感控工作 26 年。毕业于原西安医科大学,专业为公共卫生和卫生事业管理。

主编专著 4 部,副主编 1 部,参编 (编委)9 部,发表论文 20 余篇。参与国家行业标准起草 5 个、修订十余个。主持和参与的科研项目十余项。与国际医院感染控制联盟(INICC)、澳大利亚国际发展署等国际组织合作开展感控项目 3 次长达 4 年时间。承办全国院感学术年会 2 次并担任共同大会主席。在全国年会作专题报告 20 余场。受陕西省卫计委委托承办陕西省医院感染管理院长培训班 3 次;与各市卫计局联合主办院长高峰论坛 9 次、科主任论坛 4 次;近两年与各市卫计局合作开展规范送检合理用药专项培训 12 次,覆盖全省十个地市;主办全省院感培训班数十次。曾获「中国医院感染管理 30 年杰出贡献者」、「全国医院感染管理先进个人」、「陕西省医院感染管理先进个人」、「陕西省预防医学会先进工作者」、「九三学社陕西省先进个人」、「2018 年度九三学社陕西省委宣传思想工作先进个人」、2018 年荣获国家卫健委医管所授予的「医院感染防控优秀工作者」。

主要社会兼职:

  • 国家医院感染管理专业质控中心专家委员会成员

  • 陕西省预防医学会医院感染控制专业委员会主委

  • pk拾陕西省骨与关节学会微生物与感染分会会长

  • 中国老年医学学会感染管理质控分会副会长

  • 中国医药新闻信息协会感控与消毒信息化分会副会长

  • 中国医促会医疗环保专业委员会副主委

  • 中华预防医学会院感控制分会常委                  

  • 中国卫生监督协会消毒与感控专委会常委

  • 中国卫生信息学会健康医疗大数据医疗质量管理与监督专委会常委

  • 中国医院协会院感专业委员会委员

  • 中华医院感染学杂志、中国消毒学杂志编委

  • 全国卫生产业企业管理协会医院建筑工程装备分会高风险部门感染控制学术委员会主任委员

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董珍 

原解放军海军总医院肾脏病科血液净化室 护士长 主管护师

  • 血液净化专业的微信公众号【我们是平凡人】联合创始人

  • 中华护理学会血液净化专科护士

  • 中国医学装备协会血液净化装备技术专业委员会 委员

  • 中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会血液净化

  • 护理委员会 委员

  • 中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会血液净化

  • 工程技术委员会 委员

  • 全国卫生产业企业管理协会医院建筑工程装备分会高风险

  • 部门感染控制学术委员会 委员

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应滋栋

上海交通大学附属第六人民医院

  • 中国非公医协肾脏病透析专业工程技术委员会副总干事

  • 中国医院协会血液净化中心管理分会临床工程技师学组委员

  • 中国医学装备协会血液净化装备技术专业委员会委员

  • 从事血液净化相关设备、材料的研究工作

  • 近年来在核心期刊发表多篇论文

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马洪波

首都医科大学附属北京佑安医院肝病肾病科副主任,国家科学技术奖励评审专家,北京医学会灾难医学分会委员,北京医学会医疗事故技术鉴定组专家,医学硕士,主任医师。

于1990年自哈尔滨医科大学毕业后一直在北京佑安医院从事传染病临床、科研和教学工作,先后在佑安医院肝病内科、感染科、门急诊、皮肤性病科工作。2001年晋升副主任医师,2006年晋升主任医师,2009年至今负责院内外的传染病合并肾脏疾病的专科会诊,现任肝病肾病科副主任,主任医师。另外,攻读硕士学位期间,致力于肝病分子病理学及新型肝炎病毒致病性的研究,对肝病等传染病培养了较全面的认识,曾获北京市科学技术奖三等奖。

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朱晓华

北京环生小净学院院长、北京环生华中区运营经理。

  • 恩施博仁肾病医院总经理

  • 武汉大学社会医学与卫生事业管理专业硕士

  • 长江大学医学院教师

  • 全科护士培训基地教师

  • 国家一级营养师

  • 二级心理咨询师

  • 武汉市生物医学工程学会透析委员会常务委员

  • 中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会透析中心运营管理学组委员

  • 原荆州市肾脏病质量管理委员会秘书长

  • 原荆州市急诊专业委员会委员

  • pk拾发表血液净化相关论文:20余篇

  • 参编三部专著

  • 科研3项

缩略图来源:站酷海洛

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[【致歉声明】对今天下午重复推送消息的情况说明]]> 2019-09-05 17:37:49.0 pk拾尊敬的用药助手用户,晚上好!

今天 14:00 左右用药助手 App 出现的大量重复消息通知(消息内容:「盐酸吉西他滨可致血栓性微血管病和肺嗜酸粒细胞增多」),该问题的出现是由于我们新版本 10.3 中新增的「药物警戒信息提醒」程序出现 bug,在研发小哥哥的努力下,该问题在 15:30 分被修复。

pk拾对于此次程序错误给用户造成不必要的打扰,我们非常抱歉!对于用户在此次问题中提出的意见、批评,我们会认真听取,积极改进。

10.3 版本中,我们新增了「今日更新」模块,会展示每日更新的药品、指南、药物总论、药品警戒信息等详细数据,方便大家查阅。

pk拾其中的「药物警戒信息提醒」,旨在为大家及时提供最新发布的权威药物警戒信息,内容来源包括 FDA、EMA、NMPA等各国药品监管部门。可在pk拾——「今日更新」——「打开提醒」中订阅该项服务。

pk拾希望通过这个小改动,帮助大家更好地获取安全用药提示。关于这个新功能,你有什么想法或意见吗?可通过「我的页面——右上角设置——意见反馈」给我们留言,我们会认真评估、采纳,期望能服务更多医药工作中,真正助力合理用药!

(客服在线时间:周一~周五 10:00~17:00,人工回复稍慢,望理解)

今日更新.jpg

用药助手团队

2019-09-05 17:00

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[【用药问答】可导致肾病综合征合并急性间质性肾炎的药物是]]> 2019-09-05 16:34:38.0 【今日问答】

可导致肾病综合征合并急性间质性肾炎的药物是

A.环磷酰胺

B.钙通道阻滞剂

C.青霉素

D.非甾体抗炎药(NSAID5)

E.血管紧张素转换酶抑制剂

解析:AIN病因多以药物和感染是最常见原因,药物包括抗生素、非甾体抗炎药及解热镇痛药、治疗消化性溃疡病药物、利尿剂等。(D正确,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>>上期问答:慢性胃炎 HP 阳性推崇的治疗方案是

【延伸问题】

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pk拾评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。  

上期最佳评论:ranran2894(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)


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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[和斯坦福博士后夏炜教授一起聊聊做科研的那些事儿]]> 2019-09-05 11:05:27.0 新学期来临!新同学开题、写报告、正式实验;老同学忙着补数据、改论文、发文章......

导师指路、学长学姐相助的同时,可能依然有很多困惑需要解答。

丁香播咖开学福利派送中~

特邀具有 20 余年整形美容外科临床、科研经验美国斯坦福大学博士后、博仕医美创始人夏炜教授与大家聊聊整形外科研究生「做科研」的那些事儿。

《整外研究生如何做好科研?》讲座免费直播!

时间:2019 年 9 月 10 日(周二)晚 18 点

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以下热门问题,均可向教授在线提问

pk拾01 科研开启,如何快速找到适合自己的节奏

02 整形外科研究生如何在思维和能力上不断进阶

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讲师介绍

夏炜教授,博仕医美创始人、美国斯坦福大学博士后

20 年的整形美容外科临床经验,基本功扎实,技术全面,在手术、注射和激光,以及各种微创治疗领域颇有建树、具有独到见解和经历。

拥有 11 项国家自然科学基金课题与 2 项国家专利,发表论文共 81 篇,其中包括 15 篇 SCI,在整形美容外科科研方面拥有丰富的经验。

擅长项目:注射美容、面部软组织重塑年轻化、乳房整形和再造、毛发移植、女性私密整形

社会任职:中国非公立医疗机构协会微创美容分委会主任委员、中华整形外科学会微创美容学组副组长、中国整形美容协会脂肪医学分会副会长、中国整形美容协会毛发医学分会副会长、美国整形外科研究协会(PSRC)执行会员、国际美容整形外科学会(ISAPS)委员、全球华裔整形外科医师大会创始会员、《中国美容医学》编辑部副主任、《中华整形外科杂志》编委、《中国美容整形外科杂志》编委、美国 PRS GO 杂志编委、美国《PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY》审稿人

作为丁香播咖超人气专家讲者,夏炜教授曾经直播分享的《整形医生如何做好职业规划》讲座(点击即可观看),在线提问超 300 条,已超 10000 次学习。


讲座详询播咖班主任 WeChatID:dxybcxxw520

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[超全面的用药指南,非常实用!]]> 2019-09-05 10:11:51.0 作者:Gcplive

来源:药评中心



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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[全方位解读:梅毒]]> 2019-09-04 20:25:02.0 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病,主要通过与感染者的黏膜病损直接接触(通常是性接触)传染。当病原体在血液播散时,患者的其他体液也具有传染性。自 2000 年以来,西方国家的梅毒发病率上升了 300%。

尽管多数感染发生在男-男性行为者中,男-女性行为者中感染亦不少见。此外,梅毒还会导致不可逆的视力丧失等严重并发症,所以临床实践中应警惕这类性传播疾病。为此,加拿大渥太华医院传染病科 Patrick O'Byrne 教授对梅毒这一性传播疾病进行了全方位解析,旨在帮助临床医生认识并掌握该病的诊治预防策略。该综述文章于近期发表在《英国医学期刊(BMJ)》上,现将主要内容编译如下。

感染表现

梅毒感染症状多种多样(见表 1),对于性活跃且主诉生殖器病变者,应警惕此类感染。

表 1 梅毒在不同感染阶段的临床表现
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诊断方法

检出梅毒螺旋体的方法包括:暗视野显微镜检查病损、直接荧光抗体检测或聚合酶链反应。上述检测方法应用范围并不广泛,所以目前诊断主要依靠血清学检查。首先进行螺旋体筛选试验,如酶免疫测试(EIA)或化学发光免疫分析(CLIA)检测螺旋体抗体。

若筛选试验阳性,再进行确认性的螺旋体试验,通常进行梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)。若两项试验均为阳性,可确诊梅毒感染。此后,通过快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(一种定量的非螺旋体试验)用于检测疾病活动和评估疗效。

螺旋体筛选试验往往最先有反应,通常在硬下疳出现 2 周内检测阳性。然而,对于检测结果阴性的表现有梅毒样症状或有高风险接触者,应当在 2 到 4 周后再次进行检测。

RPR 试验可在硬下疳出现后长达 4 周仍为阴性,因此一期梅毒患者该项检测常为阴性,而二期梅毒患者中该项检测的敏感性可达 98-100%。然而,由于 RPR 是一项非特性组织损伤检测方法,所以除了梅毒以外还有其他原因导致检测结果阳性。

在没有治疗的情况下,潜在感染以后 3 个月非螺旋体试验呈阴性,可有效排除新发梅毒感染。值得注意的是,螺旋体试验不能区分感染治疗的疾病活动反应与终身阳性反应(见表 2)。

表 2 梅毒诊断试验结果解读
tab2.JPG

梅毒分期不能仅凭实验室结果,还需病史和体格检查。一期梅毒和二期梅毒有临床症状;早期潜伏期梅毒和晚期潜伏期梅毒一般没有症状。仔细识别出患者未留意到的症状十分重要,应当包括全面的肛门生殖器检查和皮肤科检查。早期潜伏期梅毒的分期标准见表 3。

表 3 早期潜伏期梅毒的分期标准
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未定论检测结果的处理

一般来说,未定论检测结果多来自感染早期或晚期感染的抗体水平减低时。最常见的检测结果组合如下:

  • RPR 阳性+螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阴性+确认试验(TPPA)阴性,提示 RPR 结果为假阳性;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)阴性+RPR 阴性,提示可能为假阳性,也可能为早期感染;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)不确定+RPR 阴性,可能表示既往经治疗的感染或新发感染以后抗体水平减低时。

当检测结果无定论时,临床医生应当询问患者既往梅毒感染史和治疗史,如果有可能为早期梅毒,应在 2 到 4 周后再次检测。若结果未改变,结果应结合病史解读,包括晚期未治疗感染的可能性、经治疗的感染,或来自中非、南非、东南亚和非洲流行病国家成人的非性病螺旋体病。

推荐治疗方案

表 4 梅毒推荐治疗方案
tab4.JPG

随访

由于梅毒没有治愈试验,所以 RPR 转化为非反应性即为成功治愈的最佳判断依据。患者应在开始治疗时进行检测,在 6 个月和 12 个月时重复检查监测病情。目前没有临床数据指导治疗后 RPR 滴度的解读,指南主要依据专家意见,表 5 所示为欧洲、英国、美国、加拿大和 WHO 指南。

表 5 梅毒治疗评价
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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[这 7 个药品说明书更新,全是因为它!]]> 2019-09-03 21:01:39.0 国家药监局在 2019 年 8 月 27 日发布了《关于修订薄荷通吸入剂等7个非处方药说明书的公告(2019年 第70号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对薄荷通吸入剂、清凉鼻舒吸入剂、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂、复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药品说明书【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】等项进行修订。

仔细阅读这批说明书修订范本后发现,这些修订主要原因就是「含薄荷脑」:

【不良反应】

七款药品的修订要求中均在不良反应中强调来「本品含薄荷脑。文献报道,含薄荷脑成份的制剂可能引起过敏反应,国外有婴幼儿鼻腔局部或吸入使用含薄荷脑成份的制剂后出现呼吸暂停或虚脱的个案报道」。

【禁忌】

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂均提到「对本品及所含成份过敏者禁用」。

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾还强调了「孕妇及3岁以下的婴幼儿禁用」。

具体查看下方说明书修订详情。

附件:1。薄荷通吸入剂非处方药说明书范本(修订)

     2.清凉鼻舒吸入剂非处方药说明书范本(修订)
     3.白避瘟散非处方药说明书范本(修订)
     4.薄荷锭非处方药说明书范本(修订)
     5.麝香醒神搽剂非处方药说明书范本(修订)
     6.通达滴鼻剂非处方药说明书范本(修订)
     7.复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药说明书范本(修订)

关注用药助手公众号(DrugsApp),回复「薄荷脑」获取最新说明书修订范本。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[氯化钾注射液能不能「直接口服」?]]> 2019-09-03 10:45:43.0 丁香园论坛站友@wunaile 提出问题:

我们科有的患者低钾,为了快速补钾,让患者直接口服 10% 氯化钾注射液pk拾,一般是 3 支,隔 1 小时喝 1 支。

请问在哪本书上可以查到这种用法?

临床上常见低钾血症患者口服氯化钾注射液进行补钾治疗,但其说明书用法中并未提及「可以口服」,部分专家赞同,部分专家不赞同。

那么,氯化钾注射液能不能直接口服?

能不能!临床医生有话说

丁香园站友@一药二 的临床体会如下:

1. 注射液口服不是超说明书用药吗?

说明书没注明是不是就是超说明书用药?氯化钾注射液本身可以口服,而且比静脉更安全。但是,有专门的氯化钾口服液,某些没有氯化钾口服液的医院直接用氯化钾针口服。

2. 氯化钾注射液怎么口服?

氯化钾注射液很苦,很难入嘴,一般是用果汁(含大量的钾)、橙汁、可乐等配。注意:氯化钾对胃是有刺激,部分患者喝了会吐。

3. 氯化钾片剂不好吗?为啥要口服注射液?

氯化钾片剂好不?这个仁者见仁,好,可是价格翻倍!还有些人一粒从嘴吃下去,大便排出来还是一粒!是的,就是一粒!注意:氯化钾片是缓释片!

4. 什么样的患者,会推荐注射液口服?

患者一般情况好,肾功、尿都好,血钾低了,静脉补很慢的,口服可以满足大量补钾。而且,更安全,没有静脉疼痛(中心静脉置管的别来掺和)心脏不好的,怕液体进多了,基本是口服补钾。

注射液直接口服,真的可行吗?

《中国医院制剂规范》中提及,除极少数注射药口服外,绝大多数是不适宜口服的,原因如下:

(1)部分药物在胃肠道内不稳定,口服后不能被充分的吸收,生物利用度低,达不到预期疗效;

(2)部分药物给药途径不同,药理作用也不同:如硫酸镁,口服导泻、利胆,静脉给药用于镇静、抗惊厥;

(3)部分药物的注射剂直接口服对胃肠道刺激性大,所以采用静脉给药;

(4)注射剂药物的含量普遍大于口服剂型,不易掌握,易造成医疗资源的浪费;

(5)部分药物的注射剂需要进行皮试,例如青霉素类,如直接口服可能会引起严重的过敏反应。

临床中钾的给药途径主要有 2 条:静脉注射氯化钾、口服含钾的制剂。众所周知,血钾浓度降至 2.5 mmol/L 以下,会导致严重的心率失常,甚至威胁生命 [3]。因此,临床上对于低钾患者需及时补钾!

对于需要及时给予足量钾的低钾患者,口服补钾片剂及缓释片存在再溶解弥散过程,影响钾离子的快速吸收,故临床上常推荐直接口服氯化钾注射液 [5]。而在不能配制氯化钾口服溶液医疗机构中,将氯化钾注射液作为临床快速补钾的口服制剂使用,不失为一种简单易行的补钾途径 。

氯化钾注射液:静脉滴注 VS 直接口服


1. 静脉给药的局限性

相比口服给药,氯化钾注射液静脉给药存在 2 点局限:

(1)静脉给药需要控制浓度以及滴速,滴速较快或患者静脉较细,容易引起静脉疼痛。静滴剂量过大时,患者可能出现疲乏、周围循环衰竭、心率减慢、肌张力减低、反射消失甚至心脏骤停等不良反应;

(2)严重低钾患者通常伴有心率失常、多器官功能障碍等,通常在治疗上需要限制液体的摄入量,静脉滴注补钾容易造成摄入大量的液体,增加心脏的负荷,不利于患者疾病的治疗 [4]

  2。 直接口服的优点

相比静脉给药,氯化钾注射液口服给药存在 3 点优势:

(1)从药物安全方面考虑,对于具有相同药效的制剂,能口服的患者首选口服给药,不推荐静脉用药;

(2)口服补钾不会导致血钾骤然升高引起相应的不良反应,相比较与静脉补钾更加安全,医护人员无需花费大量的时间配药、输液、观察等,大大增加了临床工作效率;

(3)口服补钾可以省去很多的医疗器材以及手续,大大降低了成本,节约医疗资源。

对于轻度低钾患者 (血钾 < 3。5~3。0 mmol/L) ,口服氯化钾注射液能够快速的补钾,疗效确切,安全可靠,减轻患者痛苦以及节约成本;对于中重度低钾患者 (中度:血钾 < 3。0~2。5 mmol/L;重度:血钾 < 2。5 mmol/L)则需要静脉和口服等多种途径补钾。

氯化钾注射液,试试这样口服

临床上口服氯化钾注射液,由于口感苦涩,难以咽下,患者依从性差。目前,临床上多将氯化钾注射液溶解于果汁或蜂蜜中服用,一方面为改善口感,一方面为避免单独使用氯化钾注射液导致胃肠道刺激等不良反应。

为此,有研究者 [5] 比较过三种口服方法:

A 法:10 % 氯化钾注射液 10 mL + 温水 10 mL

pk拾B 法:10 % 氯化钾注射液 10 mL + 蜂蜜 5 mL + 温水 20 mL

C 法:10 % 氯化钾注射液 10 mL + 果汁 20 mL


结果显示:加蜂蜜后,患者接受程度明显优于加果汁组和加温水组,且加温水组不良反应多于加果汁和加蜂蜜组。10% 氯化钾注射液10 mL+蜂蜜 5 mL可改变氯化钾注射液苦涩味,患者更易接受。

小结

虽然说明书未提及氯化钾注射液的口服用法,但临床实际应用及诸多研究表明:口服氯化钾注射液比静脉给药更安全、比氯化钾口服溶液易获得、比氯化钾口服片剂易吸收。

笔者在此呼吁:就氯化钾注射液口服这一方法,希望药厂或者相关文件出台,让临床医生使用过程中更有保证。

参考文献
[1]  中国医药质量管理协会. 药品生产质量管理规范(2010 年修订)[S]. 北京:人民卫生出版社,2011.
[2]  国家药典委员会. 中国药典 [S]. 二部. 北京:化学工业出版社,2010:762
[3]  张树基, 罗明绮. 内科急症诊断与治疗 [M]. 北京: 中国科学技术出版社,2005.700.
[4]  张丽红. 氯化钾口服在心血管内科疾病的应用 [J]. 护理中国医药指南,2011,9(34):  452-453
[5]  沈吉梅, 高岚, 陈泳。 改变口服10%氯化钾注射液苦涩味的临床研究[J]。 护理研究, 2013, 27(8)。

首发 | 临床用药

编辑 | 徐德宇

题图 | 站酷海洛

投稿及合作 | xiaospring@163.com

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[用药助手「专业版拼团」活动赠品(《热病》)寄送信息说明]]> 2019-08-30 19:38:56.0 非常抱歉!用药助手专业版拼团活动(819)赠送书籍由于采购问题,延迟至今天(08-30)发货。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[ASN 感染预防 UPDATE:血透中心静脉导管的抗生素封管]]> 2019-08-29 18:25:01.0 使用中心静脉导管 CVCs 作为通路的血透患者,容易出现由血行感染导致的合并症及感染相关性死亡。引起导管相关性感染的一种重要机制是血透导管内形成了细菌性生物膜。这种生物膜难以清除。因此,如何降低生物膜形成是目前业界的热点研究领域。使用抗生素封管杀死细菌并降低生物膜形成是目前常用的手段之一。血透导管封管指的是在两次透析之间使用一定的溶液对导管进行封管。通常来说,需要使用肝素或枸橼酸盐等抗凝保持通畅。

抗生素封管液是一种含有抗生素及含肝素或枸橼酸盐的溶液,用于预防或治疗血透导管相关性感染。一般同时使用静脉抗生素进行治疗。在这次继续教育的课程中,主要关注抗生素封管对感染的预防作用。下表中展示了各种用于制备封管液的配方(表 1)。

表 1. 血液透析中心静脉导管抗生素封管中抗生素浓度

抗生素名称抗生素浓度抗生素用量肝素浓度肝素用量生理盐水
万古霉素5 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml
1 ml
头孢他啶10 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml 1 ml
头孢唑林10 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml 1 ml
庆大霉素4 mg/ml
0.5 ml
10,000 单位/ml 0.5 ml
1 mL
万古霉素/头孢他啶万古霉素 5 mg/ml
和头孢他啶 10 mg/ml

万古霉素 1 ml

头孢他啶 0.5 ml 

1000 单位/ml 0.5 ml


在过去的十年,不少研究探讨使用抗微生物溶液封管 (AMLs) 用于预防导管相关性血行感染 (CRBSIs) 的有效性与安全性。庆大霉素作为一种 AMLs 封管液在七个相关研究中,五个研究均提示其与 CRBSIs 的风险下降相关。然而,在 Landry 等的研究发现,庆大霉素方案最大的问题是出现庆大霉素耐药并导致不能继续使用该方案。这一发现使我们更需要重视随着 AMLs 的使用,多重耐药微生物感染的出现。但是,这种耐药问题在 Moore 等的庆大霉素/枸橼酸盐方案中并没有出现。

Moore 等的研究在 555 名血透患者中,比较庆大霉素/枸橼酸盐与单纯肝素方案。在抗生素封管组,不但 CRBSIs 的感染减少,经过多因素校正后的死亡率、庆大霉素耐药菌发生率也在抗生素封管组中更低。然而,来自新西兰的两项自 2003 至 2006,2006-2009 的研究报告,提示使用庆大霉素封管增加了血透患者出现庆大霉素耐药的趋势。

除对 AMLs 产生耐药的担心以外,随着 AML 溶液的泄漏至体循环后,其可能导致全身出现毒性反应。已有研究报告庆大霉素封管后,出现 10% 与其相关的耳毒性反应。另一个实际的问题是如何准备 AMLs,如何在门诊透析中完成并避免抗生素污染。

基于以上考虑,最近美国疾控中心预防导管相关性感染指南:不鼓励在所有的患者中使用 AMLs,只在已经尽最大程度使用消毒技术并反复出现 CRBSIs 的血透患者中,才推荐使用 AMLs。2006 美国肾脏基金会 NKF-KDOQI 指南上并没有推荐使用 AMLs。因此,不推荐在所有使用 CVCs 的血透患者常规预防性使用 AMLs。期待多中心长随访的随机对照试验进一步评估 AMLs 的效能、效果和安全性。

另一个减少 AMLs 潜在耐药风险的措施是使用非抗生素类的抗微生物封管方案。Taurolidine, 一种氨基牛磺酸衍生物,可能是一种替代方案。其具有广谱的抗细菌和真菌活性。使用其作为非抗生素类的 AMLs,既往研究中提示 Taurolidine 能降低葡萄球菌性血行感染,并且未有抗生素耐药报道。这种方案更像是一种消毒方案而非抗生素方案。

不少研究已经在尝试其他非抗生素类 AMLs 方案,如乙醇、30% 枸橼酸三钠等,但未被广泛使用。此外,在 40 个血透患者的研究中,一种新型的抗微生物抗血栓形成溶液(联合枸橼酸盐、亚甲蓝、羟安甲酯和对羟苯甲酸丙酯)提示能减少 CRBSIs。最近,一个纳入 17 个随机对照试验的 meta 分析中提示,抗生素相关和非抗生素相关 AMLs,与肝素相比,能降低导管相关性菌血症的发生 (相对危险度, 0.32; P,0.01)。然而,没有一个方案目前被美国 FDA 批准。虽然非抗生素 AMLs 可能不存在有关抗生素耐药的问题,但是这些方案仍然有其自身的问题。例如乙醇能被吸收并进入血液循环、高浓度的乙醇可能对导管材料有影响。因此,不推荐在临床上常规使用乙醇封管。同样地,枸橼酸盐可能从导管中泄漏并引起低钙血症或其他枸橼酸盐相关毒性反应。因此,非抗生素型 AMLs 具有减少 CRBSIs 风险的潜力。但是,其系统毒性风险仍然不可忽视。需要具有足够样本的多中心前瞻性随机对照试验评估这些非抗生素型 AMLs 的有效性与安全性。

最近,FDA 批准一种特殊的含有氯已定的中心静脉导管盖帽的研究。这种盖帽含有干的氯已定,当其与导管封管液接触时将被「激活」,氯已定能杀死大多数常见的病原性细菌。氯已定同时也减少 CVC 接口的细菌克隆。因为氯已定本身是非抗生素类的抗微生物制品,因此发生抗生素耐药的风险很低。

血透动静脉瘘的纽扣式打法(每次均在同一病人同一动静脉瘘同一个地方同一角度进行同一深度的穿刺)与感染的发生相关。如果使用中心静脉导管作为血透通路,其合适的护理尤其重要。最新的数据提示中心静脉导管使用氯己定盖帽,与标准盖帽或异丙醇盖帽相比,降低了血行感染风险。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[重症患者CRRT-规范]]> 2019-08-29 10:37:32.0


急诊时间

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[透析门诊的感控(传播途径、流感疫苗、肺炎疫苗)]]> 2019-08-28 20:05:06.0 传播途径预防

传播途径预防,是基本感控的第二个层面,在标准预防的基础上强化使用的预防措施来预防病原菌的传播。传播途径预防分三大类:接触预防、飞沫预防,和空气预防。当标准预防不能完全阻断病原菌传播时,要使用传播途径预防措施。某些疾病有多种传播途径(例如,SARS),可以使用多种传播途径的预防。传播途径预防通常和标准预防一起执行。全面实施传播途径预防在透析门诊并不是总能实现。比如,大部分透析门诊没有硬件条件满足需要空气隔离的患者。

接触预防是用来防止通过直接或间接接触患者或患者周围环境而传播病原菌。一个需要接触预防的例子是感染或定植了多重耐药菌(MDROs)的患者。在急诊和透析门诊,需要接触预防的情况包括伤口引流量多、大便失禁或有其他身体排泄物等可能明显污染周围环境并有较大传播风险时。

对于接触预防:
确保适当地安置患者;尽可能安排单间;透析单元之间至少 3 英尺的间隔,或者将患者安置在几乎没有相邻单元的位置透析(例如,房间的尽头或拐角位)。
适当使用 PPE(个人防护装备),包括患者专用 PPE。进入治疗单元时穿戴 PPE,离开治疗单元时正确丢弃 PPE。
限制患者的转移和活动。在透析室,患者应当尽可能快地进入治疗单元以避免污染周围环境和其他人。
使用一次性或专用的治疗设备。
pk拾清洁和消毒治疗间或治疗单元。

飞沫预防旨在防止病原菌通过呼吸道或粘膜接触到呼吸道分泌物而传播。百日咳、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎奈瑟菌、和 A 组链球菌这些病原菌通常不会远距离传染,因此不需要特殊的空气处理和通风。

对于飞沫预防:
确保适当地安置患者;尽可能安排单间;透析单元之间至少 3 英尺的间隔,或者将患者安置在几乎没有相邻单元的位置透析(例如,房间的尽头或拐角位)。
适当使用 PPE(个人防护装备);进入治疗单元时戴口罩。
控制感染源:给患者戴上口罩,指导他们呼吸道卫生和咳嗽礼仪。

空气预防pk拾旨在预防悬浮在空气中可远距离传染的病原菌的传播(例如,风疹病毒、水痘病毒、结核杆菌和 SARS)。需要空气预防的患者应该安置在 AIIR(空气感染隔离室),AIIR 配备有特殊的空气处理和通风功能。在没有 AIIR 的单位,包括血透门诊,患者应该戴上外科口罩并安置在关着门的私人间,给患者提供治疗的医护人员应该戴上 N95 或更高级别呼吸器或口罩,直至患者转院或出院,这样才能减少空气传播的可能性。患者离开私人间后,应空置一小时,以保证空气充分交换。照顾空气传播疾病患者时,如有疫苗可预防(例如,麻疹、水痘、天花),尽量不要选择没有免疫力的工作人员。透析室应当完善对患者的识别系统(例如,分诊、标牌),识别出已知或疑似需要空气预防的感染患者。

对于空气预防:
AIIR(空气感染隔离室)。
如果没有 AIIR,给患者戴上外科口罩并安置在关着门的私人间。
适当使用 PPE(个人防护装备),包括国家安全与健康研究院测试合格的 N95 或更高级别呼吸器或口罩。
呼吸道保护教育计划,包括呼吸器使用、合格测试和密封检查,有 AIIR 的单位必需进行。
限制患者的转移和活动。

非保护性接触过感染源后,如有疫苗可预防,应当尽快对易感人群进行免疫。

流感疫苗接种

疾病预防控制中心(CDC)自 2010 年开始评估每年度流感季的数据,2015-2016 年数据已评估完成,流感发病率 920 万/年-6080 万/年,住院率 14 万/年-71 万/年,死亡率 1.2 万/年-5.6 万/年。虽然流感季的严重程度各不相同,但在大多数流感季,65 岁及以上人群是出现严重疾病的最主要人群。尽管这个年龄组的人只占美国人口的 15%,但在 2015-2016 流感季,他们占流感相关住院的 50%,占肺炎和流感相关死亡的 64%。流感疫苗是预防流感的最好办法,CDC 估计 2015-2016 流感季 65 岁及以上人群使用流感疫苗预防了 23% 的流感相关住院。终末期肾病(ESRD)的患者同样是流感相关疾病和死亡的高危人群。近 45 年多来,免疫实践顾问委员会已推荐 ESRD 患者使用三价灭活流感疫苗。近 20 年来,大多数透析门诊也都常规提供季节性流感疫苗。尽管如此,在血透门诊接种流感疫苗的患者比例还是参差不齐。

pk拾促进流感免疫计划开展的动力主要源自减少流感的严重并发症,包括死亡。评价流感相关死亡率的临床试验需要包括随机的不予接种的案例,这样是不符合伦理的,因此难以实施。在透析患者中,有效性的证据来源于存在偏倚的观察性研究。

虽然透析患者使用疫苗有效的证据都来自观察性研究,但大多数研究都表明有效。而且,透析患者是易感人群、高发病率、高死亡率,支持 CDC 和 CMS 提高 ESRD 患者疫苗接种覆盖率的举措。在一般人群中,有证据表明,扩大免疫范围至接近普遍免疫时,群体效应的总体效果更好。其他提高有效性的方法是增强疫苗效力,包括在老年患者中使用大剂量疫苗,但有研究报道与标准的三价疫苗相比,大剂量疫苗会增加 65 岁及以上非 ESRD 老年患者的死亡率和住院率。而另一项血透患者的队列研究则发现使用大剂量三价疫苗的血透患者(尤其是 65 岁以上患者更明显)比使用标准三价和四价疫苗的患者全因住院率低。这个研究结论促使透析机构越来越多地在流感频发季节使用大剂量流感疫苗。

CDC 指出流感流行的时间和强度无法预测。但在过去 30 年里,流感活动的高峰时间 75% 发生在 12 月至 2 月,流感流行最晚可能发生在 5 月。因此,应该尽可能在 10 月底前给 6 个月以上的人群接种流感疫苗。CDC 没有为接受透析的患者指定首选的灭活疫苗方案,包括 65 岁及以上人群的大剂量疫苗方案。QIP(质量检视程序)会要求医疗主管向 NHSN 报告透析门诊工作人员疫苗接种率,需符合 2020 年 90% 医疗人员接种疫苗的目标。CDC 建议所有 6 个月及以上的人每年接种疫苗,预防 ESRD 患者接触人员的流感感染可使患者受益。

肺炎球菌疫苗接种

据 CDC 报道,自本世纪初以来,在儿童中常规使用 7 价肺炎球菌结合疫苗后,成人肺炎球菌引起的疾病有所减少。2012 年推荐在 19 岁及以上有免疫损害的患者使用 13 价肺炎结合疫苗(PCV13),2014 年推荐在 65 岁以上老人使用。PCV13 并非对肺炎球菌感染有保护性,而是防止肺炎球菌的传播。

肺炎多糖疫苗(PPSV23)从 1984 年开始即被推荐用于 65 岁以上成人以及 2 岁以上合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者。值得注意的是,PPSV23 和 PCV13 都涵盖的血清型肺炎球菌导致的 IPD 有所下降,而 PPSV23 独有的血清型肺炎球菌引起的疾病没有变化。

血液透析患者合并肺炎后死亡率比普通人群高 14-16 倍。1996-2001 年期间在美国开始维持透析的 289210 例患者随访至 2003 年底,肺炎发病率在透析人群中是 27.9/100 患者年(HD 29 vs PD 18.2)并保持相对稳定。2001 年统计透析第一年患肺炎的病人 6 个月内死亡率是 78.3/100 患者年,相对死亡危险度是未患肺炎者的 5.1 倍(RR 95% 置信区间,4.9-5.2),高死亡风险可持续 48 个月,后期的相对死亡危险度仍保持在 1.82 倍(RR 95% 置信区间,1.66-2.0),具体见图 1。

图 1修改.png
图1  合并肺炎的透析患者死亡风险增加

同样,心血管事件的危险度在患肺炎后 6 个月内也是未患肺炎者的 3。02 倍(RR 95% 置信区间,2。87-3。02)。因此,透析患者合并肺炎后的并发症和不良后果是相当严重的。需要指出的是,肺炎的病原菌并非总能鉴定出来,但大部分 CKD 肺炎住院患者的病原菌涉及肺炎链球菌。

pk拾尽管 ESRD 患者合并肺炎后死亡率和心血管事件发生率都较高,但他们肺炎疫苗的接种率仍较低。2001 年,美国仅 58.5% 的透析中心给患者接种了疫苗。透析患者肺炎疫苗的接种率只有 26.2%,而流感疫苗接种率有 65%。有研究观察了 2003-2005 年间至少存活 2 年的血透患者,注射过肺炎疫苗的患者占 21%,他们的全因死亡风险比(HR 0.94)、心血管死亡风险比(HR 0.91)、以及因菌血症/病毒血症/败血症而住院的风险比(HR 0.95)均下降,同时注射了肺炎疫苗和流感疫苗的患者全因死亡风险比下降更明显(HR 0.73),提示 HD 患者同时注射这两种疫苗有潜在的协同效应。

另一项研究结果也证实了这一点。该研究纳入 2005-2006 年 36966 例透析 1 年以上的患者,单纯注射流感疫苗的患者与未注射疫苗的患者比,校正的全因死亡率 OR 为 0.79,而联合注射流感疫苗和肺炎疫苗的患者校正的全因死亡率 OR 为 0.70,提示联合注射可减少死亡率并有协同效应。具体见图 2。需要注意的是,该研究存在偏倚的可能,即接受疫苗注射的患者中可能轻症患者较多。

图 2修改.png图2   比较不同疫苗接种状态的血透患者生存比例

大部分 ESRD 患者肺炎的研究资料有近 20 年的历史。最近的一份报告包括 2013 年 103581 例新发的患者和 2012 年 PKCI 计划的患者,报道从那时起肺炎和流感的住院率稳定在 8/100 患者年。另外一篇报告描述了 2009 年至 2011 年在某大型透析机构就诊的 231202 名医疗保险患者中有 39988 人发生的 90862 次肺部感染,大部分感染(90。1%)需要住院治疗,这相当于 19。3/100 患者年的住院率,其余的仅需要门诊治疗,门诊治疗率为 2。1/100 患者年。总体来说,肺部感染平均持续时间约为 11 天。需要住院治疗的患者感染持续时间更长(中位时间 12 天),其中包括住院的中位时间 8 天。30 天和 180 天的总病死率为 10。7% 和 24。8%。平均感染持续时间和死亡率随年龄增长而增加。ESRD 患者抗体滴度可能会下降,有建议通过加大疫苗剂量来提高反应率和延长效应时间,也有建议在 PPSV23 疫苗的基础加用 PCV13 疫苗。ESRD 患者使用这些策略的效果还未见报道。

pk拾从 2009 年 9 月 19 日至 2016 年 9 月 18 日持续纳入医疗保险计划的 ≥ 65 岁的受益人资料看,43.2% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,31.5% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,18.3% 接种了两种疫苗。每种疫苗的接种者中最多的是高龄患者、白种人或合并慢性免疫受损疾病的患者。合并慢性疾病患者相应的疫苗接种率是 50.7% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,35.1% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,21.8% 接种了两种疫苗。尽管指南长期推荐为>65 岁的合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者接种 PPSV23,但实际使用仍较低。

面对疫苗低接种率和流感、肺炎的高发病率、高死亡率,肾病专家在维持血透患者中更积极地提高疫苗接种非常重要。通常来说,<65 岁的成人推荐先接种 PCV13,8 周之后使用 PPSV23。5 年以后可以再接种一次 PPSV23(但 PCV13 只推荐使用一次)。对于没有使用过 PCV13 的透析患者,末次接种 PPSV23 后至少间隔一年才使用 PCV13(假设大部分 ESRD 患者已计划接种或已经接种一个剂量的 PPSV23)。≥ 65 岁的患者也建议给予 PPSV23,先接种 PCV13,8 周之后再接种 PPSV23。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[肝硬化伴精神行为异常,原因可能想不到]]> 2019-08-28 20:05:02.0 患者,男性,65 岁。

1 周前无明显诱因下出现精神行为异常,表现为视幻觉、时间地点错乱、记忆力下降等,至当地医院就诊,查头颅 MR 示:右侧侧脑室三角可疑病灶伴周围渗出,两侧大脑皮层下多发病灶。为进一步诊治,来我院急诊,2019-04-18 血氨 52μmol/L;头颅 CT:右顶枕颞岛叶大片低密度区;2019-04-19 头颅增强 MR:颅内多发异常信号灶,脑膜多发异常强化,感染性病变首先考虑,转移瘤不除外。予门冬氨酸鸟氨酸注射液降血氨、乳果糖通便、头孢曲松抗感染、及护肝护胃等对症处理,患者无明显好转,为求进一步诊治,收住我科治疗。

患者乙肝肝硬化病史数年,长期口服恩替卡韦抗病毒;2 年前发现「原发性肝癌」,介入治疗 2 次。

fig1.JPG

2019-04-18 头颅 CT:右顶枕颞岛叶大片低密度区

2019-04-19 头颅增强 MR:颅内多发异常信号灶,脑膜多发异常强化,感染性病变首先考虑,转移瘤不除外。

神经内科会诊意见:颅内多发病灶待查:颅内感染?脑转移瘤?炎性脱髓鞘?

入院诊断:1、疑似颅内感染;2、原发性肝癌颅内转移待排;3、乙型肝炎肝硬化;4、陈旧性肺结核;5、脾切除术后

2019-04-21 血常规+CRP:白细胞计数 3.81x10^9/L;中性粒细胞分类 63.7%;CRP 6.2 mg/L;肿瘤标志物:AFP48.7 μg/L;CEA5.7 μg/L;生化、凝血功能等未见异常。

2019-04-22 行腰椎穿刺术,脑脊液压力 190 mmH2O,外观黄色浑浊。脑脊液有核细胞计数 50.0 个/μl、淋巴细胞 60.0%、中性细胞分类 10.0%;脑脊液生化:乳酸脱氢酶 53U/L,乳酸 2.28 mmol/L,脑脊液蛋白定量 378.0 mg/dl,糖定量 2.36 mmol/L,氯化物 121.7 mmol/L,腺苷脱氨酶 3U/L;新型隐球菌荚膜抗原阳性,墨汁染色、粘液卡红染色、美兰染色均未见新型隐球菌。

2019-04-24 腹部增强 CT:「原发性肝癌介入术后」改变,考虑肿瘤残留或复发可能,伴门静脉癌栓形成。肝硬化,食管、胃底静脉曲张,门静脉侧支循环开放;脾脏切除术后改变。 

虽然患者脑脊液中未找到隐球菌,由于隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验特异性高,故该患隐球菌性脑膜脑炎诊断成立,同时联系检验科,建议延长脑脊液培养时间。考虑患者肝癌 TACE 术后,目前肿瘤残留或复发可能,而抗隐球菌的疗程长,治疗药物有一定的肝肾毒性,故建议患者先行肝癌介入治疗后再予抗隐球菌治疗。

2019-04-26 行肝动脉栓塞术,腹腔干及肠系膜上动脉造影提示右肝肿瘤异常染色,供血动脉为肝右动脉分支,导管选至肝右动脉先灌注雷替曲塞 4 mg,再用碘化油 3 ml 栓塞。患者术后恢复良好。

2019-05-02 起予氟胞嘧啶针 2.5 g  静脉滴注 q8 h、两性霉素 B(3 mg 起,每日逐渐加量)抗隐球菌治疗,同时地塞米松抗炎。

pk拾治疗期间患者精神行为异常症状好转明显,脑脊液蛋白含量逐步下降,糖逐步升高。治疗过程中脑脊液检查变化见下表。2019.5.17 复查头颅 MR,提示病灶较前明显吸收。                                                                                                                                                           

日期

有核细胞数(个/μl)

脑脊液蛋白(mg/dl)

脑脊液糖(mmol/L)

4.22

50

378

2.36

4.29

30

312.3

2。31

5.7

0

138.7

3。55

5。14

10

82.3

4。67


fig4.JPG

fig5.JPG

2019.5.17 复查头颅 MR:病灶较前明显吸收

此时患者抗隐球菌诱导期治疗(两性霉素 B+氟胞嘧啶)已持续 15 天,因患者肌酐升高至 221。4μmol/L,并出现顽固性低钾,2019-05-18 起改为高剂量氟康唑(600 mg qd)继续治疗。后患者因经济原因,回当地医院继续治疗。 

本例中患者以精神行为异常起病,未诉有头痛、发热等症状,有肝硬化、肝癌病史,血氨水平轻度升高,容易使人首先联想到肝性脑病。但患者无明显肝性脑病的诱因,且补充支链氨基酸、酸化肠道等治疗效果不佳,影像学中头颅多发病灶无法用肝性脑病解释。腰椎穿刺提示颅压升高,脑脊液蛋白明显升高,糖含量下降,有核细胞数轻度升高。最终,脑脊液隐球菌荚膜抗原阳性,明确了隐脑的诊断。

隐球菌在自然环境中广泛存在,隐球菌经肺部吸入,可播散至各大器官,主要受累靶器官为肺和脑。隐球菌病可发生在 HIV、非 HIV 和免疫正常人群中。本例患者合并有肝硬化和肝脏恶性肿瘤,存在隐球菌感染的高危因素。目前,我国隐球菌性脑膜炎患者中无潜在疾病的免疫功能正常宿主比例越来越高,有学者认为可能与其携带有罕见的原发性免疫缺陷,如特发性 CD4+淋巴细胞减少症、抗 IFN-γ自身抗体、慢性肉芽肿性疾病等有关。

隐球菌性脑膜炎的病死率仍然较高,这可能与诊断的延误有关。因此,早期的规范诊治十分重要。相比传统检测方法,隐球菌抗原检测的阳性率高,尤其是血清隐球菌抗原。在本例中,即使延长了脑脊液培养时间至 2 个月,最终结果仍为阴性。两性霉素 B(0。5-0。7 mg/kg。d)联合氟胞嘧啶(100 mg/kg。d)为诱导期治疗的首选,推荐诱导期治疗时间至少 4 周。而对于难治性隐球菌性脑膜炎,比如本例中的肾功能不全或两性霉素 B 不耐受,新版的专家共识推荐高剂量氟康唑(600-800 mg/d)替代,同时高剂量氟康唑需贯穿巩固期治疗全程(巩固期治疗时间至少 6 周)。

参考文献:

1. 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识. 2018;57(5):317-323.

2. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy. Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):13-24.

3. Multisite validation of cryptococcal antigen lateral flow assay and quantification by laser thermal contrast. Emerg Infect Dis. 2014 Jan;20(1):45-53

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[少见却致命:紫杉醇过敏性休克的预防和抢救]]> 2019-08-27 10:33:47.0 紫杉醇过敏反应发生率 39%,其中严重过敏反应发生率 2%,这种情况在临床上虽不多见,但一旦发生,如抢救不及时,将严重危及病人的生命。

病例快览

患者女,52 岁,宫颈癌 IIIB 期。行第二疗程紫杉醇联合顺铂化疗,在输注紫杉醇 2 分钟后突然出现全身皮肤发红,胸闷气急,呼吸困难,大小便失禁,考虑过敏性休克。

予吸氧、肾上腺素、地塞米松等对症处理。患者病情继续进展,出现心率减慢、呼吸微弱,随后神志不清,呼之不应,口唇以及四肢末梢紫绀等表现。考虑呼吸心跳骤停,立即给予心脏按压、气管插管。

心肺复苏持续约 20 分钟后患者心跳恢复,血压上升,氧饱和度恢复到 80% 左右,患者意识较前有所好转,遂转 ICU 进一步抢救治疗。

来势凶猛

紫杉醇引起的超敏反应

紫杉醇引起的Ⅰ型超敏反应经常在开始输液的初始 10 分钟内发生。临床有个别报道在用紫杉醇 2~12 h 或者第 2 次、第 3 次用药时才出现。其临床表现包括:

pk拾1~2 级:包括面部潮红、荨麻疹、发热、发冷、寒战、呼吸窘迫、轻度的低血压。

3~4 级:包括支气管痉挛、需要治疗的低血压、血管神经性水肿。

少见的症状和体征,包括背部和腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁和焦虑。

抢救配合

6 步搞定过敏性休克

发生严重过敏反应需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境,及时进行救治。患者的死亡大多是上下气道或心血管受累,因此应该加强对这些临床情况的管理。

pk拾指南中推荐,肌注肾上腺素是作为严重过敏反应的一线治疗。一旦呼吸停止、心脏骤停,应立即进行心肺复苏术。

1。 一般处理:立刻停止输入化疗药物,更换输液器,以静脉输入生理盐水 200 mL/h 的方式维持静脉通道,同时给氧 2~4L/min、心电监护、监测血压变化。

pk拾2. 补充血容量:可以迅速静脉输液 250~500 mL,观察血压心率变化。如果已经有心衰的患者,快速输液要小心。

3. 肾上腺素:使用 0.1% 的肾上腺素 0.3~0.5 mL,肌内注射,必要时 5 min 后可以重复使用

4. 糖皮质激素:一般用量为 5~10 mg 地塞米松,80~120 mg 甲强龙或者 200~400 mg 氢化可的松等,选择一种或两种即可。提醒:常用的地塞米松和氢化可的松等,对速发反应效果不佳。

pk拾5. 酌情使用升血压药物:可以使用小剂量多巴胺,甚至是去甲肾上腺素等。

6。 抗过敏药物:包括组织胺受体拮抗剂,如异丙嗪 25~50 mg 肌内注射。

提醒:如果出现气道严重堵塞,必须马上开放气道,因为喉头水肿,气管插管往往难以成功,随时做好气管切开和环甲膜穿刺准备。

急诊急救指南建议方案


定期培训

给药流程须规范

1. 仔细询问患者既往药物过敏史,对于存在多药过敏属于过敏体质者,慎用紫杉醇。

2. 化疗前与家属和患者沟通,告知口服地塞米松的目的,以取得配合,同时按时按量监督病人服下。交代可能出现的不良反应,尤其告知可能导致过敏性休克,并签署化疗知情同意书。

3。 用紫杉醇化疗前 12 h 和 6 h 分别口服地塞米松片 10 mg,化疗前 30 min 肌注苯海拉明 40 mg,静注西米替丁 400 mg,以减少过敏反应。

4。 首次使用紫杉醇,应先取 30 mg 静脉试用,0。9% 氯化钠注射液 100 mL 溶解,用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管。严格控制滴注速度,前 30 min 内控制在 8~10 滴(0。5 mL/min),如患者无不适症状,调至正常速度,并配制剩余药品。

5. 首次用紫杉醇时医护人员应在床旁看护 15 min,并给予心电监护,观察血压和心率变化,备好治疗过敏的急救药品。

6。 若发生胸闷、憋气等症状,立即停止输注,重新更换一次性输液器,及时抗过敏处理,保持呼吸道通畅,吸氧,密切观察病情变化,监测生命体征。

提醒:定期组织医生和护士规范化培训,掌握紫杉醇过敏反应的临床表现和评定标准、预处理、抢救措施等,对于预防过敏反应、缩短过敏反应的时间、规范过敏反应的处理很有帮助。

紫杉醇给药

不可忽视这 2 点 

1. 使用专用输液器:紫杉醇在选择输液器材质方面有很严格的要求,因为该药液不能接触聚氯乙烯塑料(PVC)器械,所以在输注紫杉醇时不能使用普通输液器,必须使用一次性非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管,并通过所连接的过滤器过滤后静脉滴注。

2. 合理安排用药时间:尽量安排在上班人员相对较多的时间进行,避开中午及节假日实施化疗。根据紫杉醇的作用特点,在病人充足睡眠后,于第二天上午化疗,安排充足人力,专人护理,加强观察。如果发生超敏反应,科室有充足的人力资源进行争分夺秒的抢救。

本文首发:肿瘤时间

作者:董明芬 | 编辑:研小茜

题图:站酷海洛plus

文章配图:作者提供

参考文献:

1. 桑蝶, 张育荣, 丁美旋, 等.4 例紫杉醇过敏性休克患者抢救体会. 临床药物治疗杂志, 2017,15(1).

2. 徐燕,罗红. 集束化护理在防治紫杉醇化疗变态反应中的应用. 护理研究,2017,31(14).

3。 于莹,任耘。 紫杉醇临床应用及安全性研究进展。 天津药学,2017,29(2)。

4. 熊晓东,于芝颖. 紫杉醇引起的过敏性休克. 临床合理用药,2013,6(6).

5。 鹿庆波。 重症过敏性休克患者的临床急诊救治。 中国社区医师,2017,33(4)。

6. 李全生,魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志,2015,35(8).

7.(美)斯基尔(Skeel,R.T.)等主编.《癌症化疗手册》第 8 版. 北京:科学出版社,2012.

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[新药品管理法发布!聊城假药门还会重演吗?]]> 2019-08-27 08:00:00.0 2019 年 8 月 26 日,新修订《中华人民共和国药品管理法》全文(以下简称《药品管理法》)正式公布。


自 2001 年 2 月 28 日第九届人大常务委员会第一次修订后,这是《中华人民共和国药品管理法》时隔 18 年后的首次全面修改,也难怪正式内容发布前,已经有大量医疗媒体对修订方向纷纷作出猜测。
影响医疗行业的必然影响一线医生,这一管理办法针对医疗界哪些新现象做出了特殊的调整?以下是丁香园带来的部分解读。




未获批进口药不再以「假药」论处,聊城案还会重演吗?
新修订的《药品管理法》中,对如网售处方药、违规疫苗处罚等近期热点事件都做出了回应与调整。
然而,最引人注目的则是对「假药」的评价与处理标准。
一款「在国外已经上市」但是「在中国尚未得到批准」的药物,在中国算不算假药?这个问题听起来很拗口,但是说到聊城假药门,你可能就明白我们在说什么了。


首先是对「假药」定义的更新。
新《药品管理法》第九十八条规定,禁止生产(包括配制,下同)、销售、使用假药。有下列情形之一的,为假药:
1. 药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符;2。 以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品;3。 变质的药品;4. 药品所标明的适应症或者功能主治超出规定范围。
与此前发布的《药品管理法》中对「假药」的定义相比,新《药品管理法》中移除了依照本法必须批准而未经批准生产、进口,或者依照本法必须检验而未经检验即销售的」这一项。
也就是说,未获批进口的药物被移出「假药」处理范畴。


此外,新《药品管理法》对「使用部分药品责任」有所更新。
新《药品管理法》第一百二十四条明确:销售和使用某些药品,以下情况需要担责。
1。 未取得药品批准证明文件生产、进口药品;2。 使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口药品;3。 使用未经审评审批的原料药生产药品;4。 应当检验而未经检验即销售药品;5。 生产、销售国务院药品监督管理部门禁止使用的药品;6。 编造生产、检验记录;7。 未经批准在药品生产过程中进行重大变更。


原本位于「假药」行列的未获批进口新药,被移到了新《药品管理法》中的「使用某些药品情况」中的第 1 项——这也是临床一线医生日常诊疗工作中最容易遇到的选择困境。
值得注意的是,与旧版《药品管理法》相比,新版第一百二十四条更新指出「未经批准进口少量境外已合法上市的药品,情节较轻的,可以依法减轻或者免予处罚」。


这意味着,医生对处于特殊情况的患者、基于治疗考虑、推荐未获批进口药物或许将免受处罚。


「情节较轻」仍待明确,相关处罚依然严格
然而,尽管更新提出「未经批准进口少量境外已合法上市的药品,情节较轻的可以依法减轻或者免予处罚」,新《药品管理法》中暂时没有对「情节较轻」做出明确的规定。


丁香园结合今年 3 月 24 日山东公安发布的公告发现,警方查证以下事实:
1. 陈宗祥医生出于对患者治疗考虑提出购药建议,后续患者购买行为属于病友互助;2. 陈宗祥医生没有从中牟利,与药品销售人员不存在利益关联;3. 没有证据证明患者死亡与药品有直接关系。
因此警方决定「对陈宗祥医生停止侦查」。
我们或许可以推测,新《药品管理法》出台后,类似情况下,医生的治疗建议、药品适应症、利益情况、患者预后与药品关联,或许会成为判定情节严重情况的部分标准。
另一方面,尽管新《药品管理法》将未经批准进口的药品从「假药」行列拿出进行单独规定,但法律对未获批进口药品监管依然十分严格。
全国人大常委会法制工作委员会行政法室主任袁杰表示,这并不等于降低处罚力度,而是从严设定了法律责任。这种行为仍然是违反药品管理秩序的行为,从境外进口药品必须要经过批准,这是法律作出的规定,是一个原则」。
在新《药品管理法》中,将「违规使用未获批进口药品」的承担责任范围,从药品监督管理部门扩大到了使用单位法人、各级负责人、其他责任人员,而且有医疗卫生人员职业证书者应吊销执业证书。

销售一百二十四条中第 1 项(未获批进口药物)至第 3 项规定的药品,或者药品使用单位使用前款第 1 项至第 5 项规定的药品情节严重者,药品使用单位的法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员有医疗卫生人员执业证书的,还应当吊销执业证书。


类比聊城假药门,尽管此前警方对陈宗祥医生终止侦查,但警方公告同时指出:陈医生对患者推荐「未经批准而进口的药品」并列入医嘱,违反了《执业医师法》相关规定。


如今新《药品管理法》已经出台,在认定情节较轻可不处理的情况下,当事人的行为是否仍违反《执业医师法》?




既不违背医德,亦不违背法律
最后,在聊城假药门事件中,陈医生面临的恰恰是法律与道德的矛盾。一般情况下,法律是社会的底线,跨越底线的行为往往被认为是不道德的。
然而在聊城假药门中,如果医生不告诉病人可能的治疗方案,是违背了医德;如果医生告诉了,是违背了法律。
而陈医生面临的困境,也是众多中国医生面临的选择,这一选择的代价由全社会承担。
曾有丁香园读者留言表示,聊城案后,自己所在医院的肿瘤科已经人心惶惶,医院的同事们再也不敢对绝望的患者推荐药物,对于新尝试就意味着新可能的患者们而言,他们被堵上了最后一丝希望。
某医院医务部主任告诉丁香园,他曾遇到一临床医生给他打电话,病人突发急症要做开腹探查手术,但是没有家属在,病人麻醉了就没有民事行为能力。
在大众、媒体、舆情和官方连环夹击下,如今许多医生都变得畏首畏尾。当病人需要急诊手术时,想到的不再是怎么尽快手术挽救病人,而是率先想到怎么避免自己的责任。
但愿新《药品管理法》与后续相关规则的修订、出台,能让更多医生在职业生涯中,既不违法,亦不违心。(责任编辑:刘昱)

欢迎向丁香园报料!请加微信:dxylzzb



题图来源:图虫创意参考来源:http://www.npc.gov.cn/npc/c30834/201908/26a6b28dd83546d79d17f90c62e59461.shtm
点击阅读原文可查看新修订的《中华人民共和国药品管理法》内容全文                        

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[血透患者乙肝预防指南]]> 2019-08-26 10:40:02.0 在美国,新发乙型肝炎病毒(HBV)感染率从 2000 年-2012 年有所降低。在 1991 年后出生的孩子中降幅最明显,因为这个时候开始推荐在新生儿中常规接种疫苗。自从 2000 年达到 8036 个病例的高峰以来,2012 年以来急性 HBV 病例的趋势没有一致性。实际上,每年报道的病例波动在约 3000 例左右。在 2016 年,向 CDC 报告了 3218 个病例。虽然 2002 年报道的患病率大约仅为 1%,但是在透析患者人群中 HBV 被认为是一个显著的问题。

HBV 感染的诊断是基于乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒表面抗体(anti-HBs)、乙肝病毒核心免疫球蛋白 M 抗体(IgM anti-HBc)和总乙肝病毒核心抗体(总 anti-Hbc)的检测。检测可能包括针对 HBV DNA 的抗体。这些检测结果可能意味着急性或慢性感染,也可能代表先天性或获得性免疫。其它 HBV 的检测,包括乙型病毒肝炎 e 抗原(HBeAg)和乙型肝炎 e 抗体(抗 HBe),可作为病毒复制和传染性的替代标记物,并协助做出治疗决定。

解释这些检测结果可能具有挑战性,总结于表-12 中。HBsAg 阴性但是临床高度怀疑感染的病例,应该检测 HBV-DNA。                                                                            

表-12 乙肝病毒血清学检测结果释义 

HbsAg

Anti-HBs

IgM

Anti-HBs

Anti-HBc

释义

备注

(-)

(-)

(-)

(-)

无暴露

对感染易感,

需要疫苗接种

(-)

(+)

(-)

(-)

接种成功

患者有获得性免疫

(-)

(+)

(-)

(+)

既往感染(现在已被清除)

患者有自然免疫力

(+)

(-)

(-)

(-)

早期感染(初始 2-4 周)

或假阳性

患者被感染

(+)

(-)

(+)

(+)

急性感染

患者被感染

(+)

(-)

(-)

(+)

慢性感染

患者被感染

(-)

(-)

(-) 或 (+)

(+)

四种可能:

1. 感染缓解伴随抗体丢失(最常见)

pk拾2.anti-HBc 假阳性,因此可疑

3. 低水平的慢性感染

4。 急性感染缓解

解释尚不明确

在血透单元中的乙肝病毒爆发与缺乏初始和定期筛查有关。患者之间交叉污染则是清洁消毒措施不到位、注射安全措施不理想或工作人员同时照顾乙肝病毒感染者和易感者的结果。危险因素列表见下。

根据 CDC 推荐意见:对新进入血透的患者,使用 HBsAg、总 anti-HBc 和 anti-HBs 对 HBV 感染进行血清学检测是标准方案。对易感患者进行频繁的 HBsAg 血清学检测能迅速检测到 HBV 感染,并在传播前实施隔离程序。对于从其它血透单元转过来的患者,应该在转院时获得 HBV 血清学检查结果。

如果在入院时没法获得血清学检测结果,应该在入院的 7 天内进行检测。此外,定期接触血液和其它体液的透析室工作人员在接种疫苗后 1-2 个月内 anti-HBs 应该>10mIU。如果这些数据不能立即获得,员工应该进行疫苗接种,并根据 CDC 推荐意见(进行检测。下表是正在使用的乙肝病毒筛查指南的流程(表-13)。

表-13  对血透患者的筛查指南

患者特点

基线时的血清学结果

筛查推荐意见

对乙肝病毒感染易感

HBsAg 阴性和 anti-HBs 阴性

每月仅筛查 HBsAg

之前疫苗接种产生的免疫

pk拾Anti-HBs ≥ 10 IU/ml

每年筛查 anti-HBs,

如果滴度<10IU/ml,补种疫苗

之前感染产生的免疫

Anti-HBs ≥ 10 IU/ml 且 HBc 阳性

不需要进一步检测

乙肝病毒通过接触传染性血液或体液或直接接触粘膜而传播。此外,高滴度的 HBV 可以存在于污染的环境表面而不伴任何肉眼可见的血液长达 7 天之久,而且仍然可以从这些表面传播,这是由于 DNA 强大的耐受性。虽然有些血透患者可能在开始血透之前就感染 HBV 了,但在透析单元中的院内传播仍然是一个问题。透析室中乙肝传播的一些危险因素包括如下:

1. 乙肝疫苗低接种率。

2。 乙肝表面抗原(HBsAg)阳性患者缺乏专用的机器。

3。 在治疗区准备药物,而不是在而专门的药物室准备药物。

4。 多个剂量的药水瓶和静脉注射溶液并非仅用于一名患者,和/或在处理血标本的邻近区域进行制备。

5. 透析室工作人员同时照顾 HBV 感染的患者和 HBV 的易感患者。

6。 被污染的环境表面或设备(如:止血钳、夹钳等)或每次使用后未进行常规消毒的设备。

因此,在血透中心中遵守预防措施是必须的。这些措施包括:先前讨论过的防止接触血源性微生物的标准程序,以及预防上述危险因素的适当步骤。在透析室对易感者和工作人员进行乙肝疫苗接种和治疗,也能显著降低乙肝病毒感染的传播风险。患者在开始透析前接种疫苗更容易对疫苗产生反应。如果患者在开始透析后才接种,推荐大剂量疫苗。CKD 成人(不含移植患者)的 HBV 疫苗剂量见表-14。

表-14  成人接种乙肝疫苗的程序   

疫苗类型

剂量

(非透析患者)

接种流程

(非透析患者)

剂量

(透析患者)

接种流程

(透析患者)

Engerix

20 ug

pk拾三剂:0,1,6 个月

40 ug

四剂:0,1,2 和 6 个月

Recombivax

10 ug

三剂:0,1,6 个月

40 ug(透析配方)

pk拾三剂:0,1,6 个月

Heplisav

pk拾20 ug(联合佐剂)

二剂:0、1 个月

透析患者中无数据

透析患者中无数据

在儿童患者中,在接受较大剂量(20 ug)或三剂或四剂疫苗方案的患者中,75%-97% 的患者出现保护性抗体。虽然儿童患者可能受益于增加剂量的乙肝疫苗,但目前的建议是,儿童透析患者接受标准剂量的免疫接种。

在完成一系列 HBV 疫苗接种后的 1-2 个月。患者应该检测 anti-HBs、如果没有被免疫,应该重新进行一系列的接种。对第二次系列接种仍然无应答的患者者考虑为 HBV 易感人群,不需要进一步尝试免疫接种。对无应答者推荐每月检测 HbsAg。

pk拾免疫接种成功的血透患者需要每年进行一次 anti-HBs 检测。当 anti-HBs 水平降至<10mIU/ml 时需要补充一剂。在完成 HBV 系列疫苗全程接种后的 1-2 个月,使用标准剂量接种的透析室工作人员体内的抗体水平应> 10mIU/ml。没有达到上述标准的员工应根据 CDC 指南进行重新接种和检测 (https:// www. cdc. gov/mmwr/volumes/67/rr/pdfs/rr6701-H.pdf)。

pk拾慢性 HBV 感染的透析患者应该由有 HBV 评估、治疗和监测经验的医生进行评价和监测。肝脏纤维化的标志物或肝活检可能有助于评估肝功能。通过治疗能控制 HBV 病毒血症,减轻肝脏炎症和纤维化。然而清除表面抗原可能较难达到。对透析患者的最佳 HBV 感染治疗方案还不清楚。干扰素-α、核苷和核苷酸类似物都是潜在的选择。肝纤维化患者应每年监测两次肝细胞癌的发展。

活动性 HBV 感染的患者应该在单独的房间接受透析。如果独立的房间被 HBV 患者使用过,不应该再用于任何 HBV 阴性的患者。

Take Home Message

乙肝病毒感染的易感患者应该每月进行乙肝表面抗原筛查。尽管大多数患者最终对疫苗接种有反应,但有些患者被归类为无反应者,仍然对乙型肝炎病毒易感。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[补钾 ≠ 补氯化钾,正确补钾方案在这里]]> 2019-08-26 10:21:52.0 低钾血症(hypokalemia)是指血清钾 < 3.5 mmol/L 的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失,称为钾缺乏症(potassium depletion)。

临床上,体内总钾量不缺乏,也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低;反之,虽然钾缺乏,但如血液浓缩,或钾从细胞内转移至细胞外,血钾浓度又可正常甚至增高。

对于缺钾性低钾血症者,除积极治疗原发病外,应及时补钾。

补钾和补氯化钾是一回事吗?

氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。

但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于补氯化钾。

pk拾K 的分子量 39,KCl 的分子量 74。5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3。9 克。

但需要注意的是 1 g 的钾(1/39 mol)和 1 g 的氯化钾(1/74.5 mol)所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.

临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 3/39mol(3 g)。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2)。

如果用醋酸钾来补大概是 7 g,如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g,如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支,有时在 1920 mL 装卡文基础上加 10 mL 氯化钾 3 支(卡文约含氯化钾 2.4 g)。

小结:正常人每日生理一般钾需要量 3 g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。

补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾?

是指 KCl(氯化钾),见内科学第 6 版 P850 页。

轻度缺钾,血清钾 3.0~3.5 mmol/L,需补钾 100 mmol(相当于氯化钾 8 g),注意 100 mmol钾是 3.9 g,如果用氯化钾补大概要 8 g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。

中度缺钾,血清钾 2.5~3.0 mmol/L,需补钾 300 mmol(相当于氯化钾 24 g)。

重度缺钾,血清钾 2。0~2。5 mmol/L,需补钾 500 mmol(相当于氯化钾 40 g)。

需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分 3~4 天补足,所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。

指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g,重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。

如果患者不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾

静脉补钾浓度 0.3%,指的是什么浓度?

指的是 KCl(氯化钾)的浓度。

外科学第五版 P17 页有,每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。

验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾,所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快。0。3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。

但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。

因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。

第 13 版实用内科学 P990 页,静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h,若超过 10 mmol/h,需进行心电监护。

pk拾也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。

静脉补钾方法推荐

第一级 初出茅庐

10% KCl 30 mL 加入 1000 mL液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。

第二级 融会贯通

10% KCl 15 mL微量泵加入 35 mL液体,小于 8 mL/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。

第三级 炉火纯青

10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体,8~20 ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。

第四级 登峰造极

10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体,10~50 mL/h,氯化钾 0.74 g/h~3 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。

第五级 天外飞仙

需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂。

成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例,不具备上述条件者切勿玩火:10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。

编辑 | 鹤儿

投稿及合作 | zhaohe@dxy。cn

题图 | 站酷海洛

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[青少年高血压如何诊治]]> 2019-08-25 17:17:28.0 儿童期高血压的患病率增加以及人们越来越认识到儿童期的血压对成人期发生心血管疾病具有长期的影响,增加了人们对儿童和青少年高血压的关注。来自美国华盛顿大学医学院儿童医院肾脏科的 Dr Joseph T。 Flynn 通过近期发表在 CJASN 上的这篇综述介绍了一例青少年高血压的临床病例,随后讨论当前指南推荐的对该患者的评估和治疗方法。我们一起来学习一下该病例。

病例介绍(1)

患者是一位 17 岁的青少年女性,为了评估可能存在的高血压(BP152/102 mmHg),由她的儿科医生转诊过来。测量血压所使用的袖带尺寸和方法没有特异性。在高血压诊所里,通过自动血压计(使用成人袖带)测量的右上臂血压值为 136/96 mmHg,通过水银血压计听诊器(使用成人袖带)测量的右上臂血压值为 134/84 mmHg,通过自动血压计测量的右下肢血压值为 169/98 mmHg。

讨论(1):根据 2017 年美国儿科学会儿童高血压临床实践指南,患者转诊时的血压值符合高血压 2 期的标准,需要立即进行进一步评估。理想情况下,血压读数应该在同一次就诊时重复测量,如果读数是通过使用自动血压测量装置获得的,应该通过听诊进行血压重复测定。该患者在高血压诊所里重复测定的血压数值符合高血压 1 期的标准,低于转诊时的血压值,可能代表患者对反复测量血压的适应。测定下肢血压数值是为了评估可能存在的主动脉缩窄,但是该患者的下肢血压读数高于上肢,因此不太可能。

由于还没有为儿科患者建立基于结局的高血压的定义,因此儿童高血压是根据在健康儿童血压值中的分布进行统计的。使用这种方法,儿童时期的血压可以分为以下几类:

(1)正常血压:BP< 同年龄、性别和身高的第 90 个百分位数;或者对于 ≥ 13 岁的青少年而言,BP<120/80 mmHg。

(2)血压升高:血压读数 ≥ 同年龄、性别和身高的第 90 个百分位数,但< 同年龄、性别和身高的第 95 个百分位数;或者对于 ≥ 13 岁的青少年而言,BP 120-129/<80 mmHg。

(3)高血压:BP> 同年龄、性别和身高的第 95 个百分位数;或者对于 ≥ 13 岁的青少年而言,BP ≥ 130/80 mmHg。对高血压水平进一步再分类。

对青少年应用成年血压阈值,是因为处于平均身高的 13 岁的男孩和女孩的第 90 个百分位数值大约是 120/80 mmHg,这符合最新的成人高血压指南。

病例介绍(2)

在高血压诊所里,患者否认有任何症状,也没有其它主诉。但是患者母亲告知这个女孩睡觉打呼噜,儿科医生已经进行了多导睡眠监测。出生史正常,唯一的手术史是 9 年前曾行扁桃体切除术。有高血压病和 2 型糖尿病家族史。女孩是一位高三学生,除了每周 2 天体育课以外,不参加其它任何常规体育活动。体格检查提示:体重 83.1 kg(第 96 个百分位数),BMI 31.1 kg/m2(第 96 个百分位数),其余检查无特殊。

讨论(2):对怀疑或已确诊高血压的儿童患者的评估,首先应该是全面的病史询问。常常缺乏高血压的症状,因此找到高血压潜在继发性原因的症状是很重要的。在该患者中,打呼噜可能是阻塞性睡眠呼吸暂停的症状,这与成人高血压有关。还应该纳入出生史和家族史。高达 75% 的儿科高血压患者有患高血压病的父母或祖父母。围产期的问题,如母亲子痫、早产或小于胎龄的情况,都与包括儿童期在内的晚期血压升高有关。

该患者体力活动很少,生长参数指标可将她归类为肥胖(在儿童时期被定义为 BMI ≥ 第 95 个百分位数)。儿童期肥胖和高血压有很强烈的关联,而体重极其超重和身体不活动又与儿童期血压升高有关。基于这个原因,增加体力活动量是治疗儿童期高血压的基础。不管最终是否需要使用降压药物,都应该推荐增加体力活动量。

病例介绍(3)

pk拾在高血压诊所进行的尿液分析结果正常。儿科转诊时查的电解质、血清肌酐和尿素氮水平也正常。血脂检查显示低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)和甘油三酯(TG)水平升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)水平降低。进行了动态血压监测,并要求获取多导联睡眠图的结果。患者预定在 4 周后复诊。

讨论(3):所有的儿童和青少年高血压患者都应该进行标准的实验室评估,主要是筛查可能的继发性高血压的病因,比如肾脏疾病,以及检查可能存在的合并症,比如血脂异常。由于该患者还有肥胖,还需要做额外的实验室检查:包括肝酶检查以筛查脂肪肝,糖化血红蛋白以筛查糖尿病前期等。鉴于外院检查结果,她需要进行后续的禁食实验室检测。

与成人指南一致,也推荐在儿童和青少年中进行 24 动态血压监测以确定高血压的诊断并评估患者的血压模式。联合使用诊室测量血压和动态血压监测,患者可被分类为以下四种类型:正常血压、白大褂性高血压、动态高血压或明显高血压。

病例介绍(4)

患者的动态血压结果(如图 1),平均清醒血压为 156/101 mmHg,平均睡眠血压为 131/77 mmHg,血压负荷(血压数值> 阈值的百分比)是 81%-100%。收缩压和舒张压的夜间血压下降正常(分别为 16% 和 24%)。

图片1.jpg

多导睡眠图正常。鉴于严重的血压升高,她开始服用赖诺普利治疗,同时进行了超声心动图和肾脏超声的检查。心超结果显示轻度左心室肥大,心功能正常。肾脏超声结果正常。她会见了一位营养师和物理治疗师,他们一起帮助她改变饮食,如减少钠的摄入,并增加体力活动量。

讨论(4):pk拾该患者的动态血压研究结果有明显的异常,这不仅仅证实了她高血压的诊断,而且由于血压负荷均>50%,她将被归类为严重的动态高血压。有人可能认为她有被掩盖的高血压,因为她的平均清醒血压数值高于她的诊室血压读数。鉴别隐匿性高血压的患者很重要,因为其与成人和儿童的左心室肥大和不良心血管结局有关。

遵循目前的指南,她开始接受标准的降压药物治疗。降压药物治疗的其它适应症包括: 有症状的高血压、慢性肾脏病和糖尿病。对高血压儿童推荐的一线药物包括除了β受体阻断剂之外所有种类的降压药。所有种类的降压药都在儿童中做过研究,许多药物具有儿科适应症和推荐的给药剂量。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[盘点医院夜班最轻松的 6 大科室,原来是......]]> 2019-08-23 14:37:59.0 对于上夜班,夜班医生是最有发言权的,这是所有医生的家常便饭,要是遇上忙的夜班,感觉身体被掏空,整个病区的病人这 24 小时的命都沉甸甸地背在身上啊!

每次刚要睡着,电话铃突然响起,心跳瞬间就能从 60 次/分飙升至 120 次/分。不知道你有没有这样的情况呢?

屏幕快照 2019-08-23 上午11.36.31.png

既然躲不掉夜班,那就选择夜班轻松、甚至不用值夜班的科室吧。今天丁香哥哥就给大家推荐无夜班或夜班轻松的六大科室。

◣  ◢

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

包括很多影像科医生,对于核医学科也有很多不了解。目前我正在核医学科轮转,这里的工作简直不要太爽。周一到周五正常上班,周六周日双休(因为药品禁运)。

因为每天做检查的药水需要前一天提前向药厂预定,所以每天的病人数量都会控制在一定数目,几乎不会出现加班的现象。
但是在核医学工作,也有面临辐射的风险,目前国内的医院对于已将注射放射性物质的病人管控并没有落实。

◣◢

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

说起内分泌科的夜班,总是招人艳羡,因为内分泌科的患者,病情大多相对较轻,晚上值班一般不必「仰卧起坐」。因为内分泌科多为慢性病病人,很少出现急诊,即使有夜班也常常可以一夜睡到天明。

虽然不排除也有手忙脚乱、焦头烂额的时候——严重的高血糖和低血糖都是要命的,没准儿急诊还收上来一个甲亢的病人,甲亢危象了,处理不当,休想睡觉……但是相比于其他科室,可谓是「天堂」了。
不过内分泌科比较难找工作,很多三甲医院的内分泌医生已经处于饱和状态。

◣◢

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

很多医院的皮肤科重心在于门诊,床位较少,甚至没有病房,不用上夜班,工作较为轻松。根据 Medscape 最新公布的调查数据,在美国,皮肤科医生职业满意度「碾压」所有其他科室,高居榜首。但是皮肤科病种繁多,对于专业知识的要求也很高。
但是在皮肤科为热门专科的医院,比如华山医院,夜班也是比较繁忙的。尤其夏季是皮肤科疾病的高发季节,华山医院即使是夜班急诊(下午 4:30 至次日早上 8:00)也能收到约 120 个病人。

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△点击上方标题查看该科室最新岗位△

磁共振报告医生比较轻松,一般也不需要上夜班,偶尔周六周日要加班。拍摄磁共振需要一定的时间,因此医生在阅片的时候也有缓冲的余地,不会像普放、ct 室有着接连不断的报告。有的医院的磁共振技术人员晚间需要加班,报告可以等到次日写,医生可以正常上下班。薪水是按照整个影像科的收入水平衡量计算,较为可观。

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△点击上方标题查看该科室最新岗位△

康复科目前作为一种下游科室,主要承担的任务应该是解决上游科室如骨科、神经内外科、妇产科等患者的后期康复工作。日常就是查房、开医嘱、收病人、办出院,比较轻松,但就是收入没有上游科室多。

pk拾但其实我们学的也不少,因为康复科病人几乎是各科疾病种类的综合,年龄上有老中青幼,病种中有内外妇儿五官口腔皮肤神经等学科。

◣◢

△点击上方标题查看该科室最新岗位△

没夜班,没急诊,没抢救,没有欠费患者。体检行业前景美好,每人每年做体检,迟早会像每个人都有手机一样普及。

但是目前体检医生仍然是退休医生为主,目的是为了降低劳动强度,让他们更好地休息。其实体检行业需要大量年轻医生,因为体检医生如果能掌握人体各部位所有体检项目异常的危险程度,科学的随访控制方案。

轻松的科室不赚钱

在丁香人才发布的《2019 年春季医疗行业科室薪酬报告》中显示,在初级职称热门科室招聘薪酬中,口腔科、儿科、麻醉科位于前三,而以上 6 大科室均未上榜。

屏幕快照 2019-04-17 下午1.43.33.png

如此看来,轻松的科室的确存在,但是利弊总是并存,忙的科室收入高,轻松的科室收入自然就降下来了,主要还是看自己的选择。

其实还有一些医院的后勤部门,比如医务处、科教科等,既不用上夜班,又有周末双休,据说工资是按照临床科室的平均绩效计算,很多行政部门的工作人员都是临床医生转行过去的,不如,考虑考虑这个?

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南]]> 2019-08-22 10:25:27.0 危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南

摘要

对于急性肾损伤的危重患者,尤其是需要肾脏替代治疗的患者,谨慎使用抗菌药物至关重要。急性肾损伤本身可能导致药物药代动力学参数的临床显著改变,肾脏替代治疗的需要是另一个变量,应考虑避免不适当的抗微生物治疗。最重要的药代动力学参数是分子量、蛋白质结合和分布体积,可用于确定给定药物体外清除的特性。在许多情况下,体外清除抗菌药物可能与之相关,存在治疗失败和/或细菌耐药性潜在发作的持续风险。还应考虑到,肾脏替代疗法在危重患者中通常不标准化,并且它们对血浆药物浓度的影响可能因膜特性、治疗方式和透析剂量的不同而有很大差异。因此,在这种临床情况下,了解不同抗菌类别的药代动力学和药效学特性对于根据临床需要调整维持剂量和/或时间间隔至关重要。最后,特别是对于已知治疗范围狭窄的抗菌剂,强烈建议在复杂的临床环境中,如接受肾脏替代治疗的急性肾损伤脓毒症患者,对治疗药物进行监测,以指导剂量调整。

引言

急性肾损伤(AKI)通常与感染性并发症相关,特别是在重症监护室(ICU),脓毒症相关AKI的特点是死亡率极高。在这种情况下,肾脏替代疗法(RRT)通常与连续RRT疗法(CRRT)一样经常被需要。大多数因急性肾损伤而接受RRT治疗的ICU患者都使用了抗菌药物,适当的药物剂量调整对于避免用药过量相关毒性以及用药不足相关治疗失败和/或细菌耐药性的潜在发作至关重要。在这种临床情况下,应该通过调整单剂量和/或改变时间间隔来定制抗微生物治疗。事实上,脓毒症相关的AKI通常在多器官功能障碍综合征(MODS)的背景下发展,并导致几个相关药代动力学参数的修改。此外,在危重患者中常见的液体过负荷可能会显著影响几种药物的分布体积(Vd)。在这种情况下,开始RRT增加了许多抗菌剂体外清除的复杂性。在这方面,对调节溶质通过透析膜转运的主要原理的了解可以在评估RRT效应对抗菌剂血液浓度的影响过程中克服这个问题,并且可以指导药物剂量的调整。不幸的是,AKI患者药物剂量的药代动力学研究并非针对所有抗生素。本综述旨在总结指导RRT期间药物剂量调整的PK和药效学(PD)原则,并根据最新的文献,就更常用的抗菌药的使用提供实用的指导方针。

药代动力学基本原理综述

在RRT期间影响药物药代动力学的最重要因素是Vd、蛋白质结合率和分子量;了解这些参数以及全身清除率,可以确定给定药物体外清除效率。

分布体积对应于给定时间体内药物量与当时血浆浓度的比值,换句话说,它代表在血浆中测量的相同浓度下包含给药药物总量所必需的理论体积,并且它应该被视为血浆浓度和全身中相应药物量之间的比例因子。由于血浆药物浓度可能根据药物处置的状态而变化(即,在静脉注射后,在分配阶段,在药物处置的终末阶段或在平衡时),体内药物量和血浆浓度之间的比例将发生变化;因此,我们在不同的情形下获得的Vd也是不同的。在临床实践中,平衡时的Vd(Vdss),在稳态条件下(即连续静脉药物输注或多药给药后一旦达到稳态血浆浓度,测量血浆浓度时获得),代表了计算“负荷剂量”的最合适的VD。在这方面,应该强调的是,如果与健康志愿者相比,几种抗生素(如氨基糖苷类、β-内酰胺类、万古霉素)的Vd在危重患者中可以增加100%。因此,在危重患者中,给药剂量不足的风险非常高,可能需要多次给药才能获得足够的抗生素暴露量。因此,应该对特定抗菌剂考虑更积极地使用负荷剂量,从而在脓毒症患者中快速达标起效。

清除率(Cl)被定义为单位时间从体内完全去除的含某溶质血浆体积,Cl是一个比例因子,用消除率(通过所有途径)与血浆药物浓度之比表示(Cl=消除率/浓度)。在临床实践中,Cl代表用于计算药物维持剂量的药代动力学参数。全身清除率(TBCl)是指给定药物在不同器官(即肝、肾、胃肠粘膜、肺和皮肤)中发生的所有Cl过程(代谢和排泄)的总和。此外,一旦RRT启动,必须考虑体外清除(ECCl)对TBCl的贡献。当一种药物的肾脏或体外清除估计高于TBCl的25%时,通常被认为是重要的。体外分数Cl (EC fractional Cl) 量化了ECCl对TBCl的贡献,以肾小管重吸收为特征的药物(即氟康唑)的ECCl明显高于在正常受试者中观察到的药物Cl。

较大的Vd (≥2 l/Kg)表明血管外空间中普遍存在分布和/或显著的组织结合,血浆药物浓度和全身分布的药物总量之间存在相当大的不平衡。如果药物具有较大的Vd,与其他间隔中存在的量相比,血浆中可检测的量要低得多。当Vd很小时(< 1l/Kg),可以认为药物主要停留在血管内;因此,小的Vd通常与RRT临床上显著的药物去除相关,反之Vd ≥2 l/Kg的药物的清除率可以忽略不计。事实上,尽管存在明显足够的即时ECCl,药物从其他间隔的快速再分布也能抵消了药物血浆水平的显著降低。基于这些原因,间歇性血液透析(IHD)导致具有较大Vd的药物的血浆水平暂时降低,随后是治疗后的“反弹”,而在CRRT期间,通常建立平衡的清除/再分布。

只有药物的游离(即未结合)部分(FF)易于通过RRT去除。筛选系数(超滤液与血浆溶质浓度之比 SC)与RRT对流模式中药物的游离分数显著相关。由于不同的机制或临床条件(例如尿毒症毒素、血液酸碱度、胆红素、与其他药物的竞争、药物/蛋白质摩尔比的改变)导致的药物蛋白质结合的改变可以解释预期和测量SC之间的可能差异。除少数药物外,最常用抗菌剂的分子量低于1000道尔顿,MW尤其在RRT弥散模式中起着关键作用,因为分子的弥散系数与分子量成反比。事实上,在对流模式中,对于分子量约为1,000-1,500道尔顿的药物(例如万古霉素)SC一般可等同于FF,而透析液与血浆溶质浓度之比(饱和系数,SA)更严格地取决于分子量,并随着分子量的增加而逐渐降低(SA< SC; 弥散Cl< 对流Cl)。然而,透析器的膜特性也可能起关键作用。具体来说,对于“低通量”膜超滤系数(CUF)<12/ml/mmHg h-1,分子量大于1000道尔顿的药物的Cl可能与临床无关,或者至少不能与低分子量分子的Cl相比。相反,更广泛采用的“高通量”膜(CUF)>12/ml/mmHg h-1具有高孔隙率(截止值约为20,000道尔顿)的特点,在RRT弥散模式下,分子量大于1,000道尔顿的药物也能被显著去除。虽然还没有具体的数据,但对于高截留点膜(HCO)和最近引入的高截留起始膜(high retention onset  membranes HRO)膜来说,情况尤其如此。因此,当使用高渗透膜进行RRT时,应该记住不可忽略弥散模式CI对高分子量药物浓度的影响,它可将药物血浆浓度降低到治疗目标以下。

最后,药物和透析膜电荷之间的相互作用由吉布斯-唐南效应描述:膜血液侧的阴离子蛋白(白蛋白)倾向于保留阳离子分子(例如氨基糖苷类和左氧氟沙星),同时促进阴离子药物(例如一些头孢菌素)的转运。然而,这种相互作用的临床意义似乎并不那么重要。

在RRT期间药物清除的机制

RRT对TBCI的贡献可能因透析处方(如RRT模式、透析剂量)而异。除了不同药物的药代动力学特征之外,溶质穿过膜的物理机制可能对特定药物的Cl产生不同的影响。血液滤过是以溶质的对流输送为基础的。对流去除分子取决于滤膜的特性;特别是,截止值可以被认为是分子量的极限,超过该极限,SC可以忽略不计(SC< 0。1)。考虑到已知的或测量的SC,在对流模式中,可根据超滤率(QUf)估算ECCl,并按如下方式计算:

Clconvective (ml/min) = SC x QUf (ml/min)

如果SC未知,对于分子量低于膜截止值的药物,可以假设药物的整个FF将穿过膜,SC可以近似为FF;在这种情况下,可以采用以下公式

Cl convective (ml/min) = FF x QUf (ml/min)

其中FF(1-蛋白质结合部分)可通过查找主要药理表格中报告的蛋白质结合信息获得。事实上,尽管在危重患者中药物蛋白结合的可变性很高,但已经证明连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)中的SC与大多数受试药物中已知的FF显著相关。此外,对流模式中尿素、肌酐、庆大霉素和万古霉素的CI不仅与不同QUf 和不同膜有关,而且与血液过滤器运行时间有关。

在弥散RRT模式中,溶质的去除取决于弥散系数、膜表面、浓度梯度和膜厚度。弥散系数与溶质分子量成反比,受几个物理参数的影响。与对流转运不同,弥散或混合RRT模式中CI的估计更复杂,因为SA的变异性比SC更大。如上所述,SA代表废液中测量的特定溶质浓度(用过的透析液或透析液+超滤液)与进入滤器的血液中溶质浓度之间的比率,随着不同参数的变化,如分子量、血液透析液流量比和膜特性的变化,SA变化很大。因此,通过直接测量和文献数据科获得SA数值,然后根据公式计算出对流或混合CRRT模式下药物的ECCI。

Cldiffusive or Cldiffusive/convective (ml/min) = SA x QE (ml/min)

QE (ml/min) = effluent flow rate (spent dialysate or dialysate+ultrafiltrate)

在具有“高通量”膜的连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)和连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)(流出速率 << 血流速率)中,分子量小于500 Da的药物的SA值通常可叠加到FF上,因此,弥散或弥散/对流CI可以使用FF和QE来计算。

Cldiffusive or Cldiffusive/convective (ml/min)= FF x QE (ml/min)

然而,如前所述,SA会随着分子量和/或透析液与血流比率的增加而降低(SA< SC; 弥散 Cl< 对流Cl)。此外,CRRT持续运行时间也需要被考虑进去,因为它可能降低治疗过程溶质CI。或者,不管穿过透析膜的转运机制如何,给定溶质的ECCl可以基于血浆提取率来计算:

Cl (ml/min)= E x QB (ml/min) x (1 - hematocrit)

E = 1 – 静脉端溶质浓度/动脉端溶质浓度  QB (ml/min)= blood flow rate

最后,吸附代表了在RRT期间药物去除的另一个潜在机制;据报道,其相关性在不同的膜之间差异极大,但其临床意义仍不清楚。

不同RRT方式下的药物清除

水溶性抗生素(如β-内酰胺类、氨基糖苷类)主要被肾脏清除,很难通过细胞膜转运,并且显示低Vd。由于这些特性,它们能被RRT有效地去除,因此需要仔细的剂量调整。相反,亲脂性抗生素(如大环内酯类、四环素类、利奈唑胺)易于穿过细胞膜,通常以大Vd为特征;它们通常具有主要通过肝脏清除(除了少数例外,如喹诺酮类药物),它们的肾脏清除率各不相同。因此,体外清除亲脂性抗生素通常可以忽略不计,并且很少需要调整剂量。尽管基于相同的一般原则,但每种RRT模式都保持特定的特征,并可能对药物清除产生不同的影响;因此,应相应调整药物剂量。

CRRT

当在最佳操作条件下进行时,CRRT模式提供了相对恒定的药物浓度CI,而IHD和长期间歇肾脏替代疗法以两个不同的药代动力学阶段(透析过程内和透析间隔)为特征。如上所述,给定药物的ECCl可以根据其药代动力学参数、穿过透析膜的物理转运机制和处方透析剂量进行粗略估计。或者,可以用不同的方法直接测量RRT期间的药物去除量,其中最广泛采用的方法是基于给定收集时间内透析液流速和平均透析液药物浓度的乘积(“透析液回收方法”)。然而,相对于与透析本身相关的变量(例如,模式、剂量、过滤器运行时间、停机时间)或AKI和MODS患者快速发展的临床环境相关的变量(例如,残余肾CI和非肾脏CI的改变、Vd变化、蛋白质结合可变性),CRRT对TBCl的贡献的估计可能更复杂。

IHD 和 PIRRT

对于可透析药物,间歇RRT模式(IHD和PIRRT)具有两个不同的药代动力学阶段(在RRT内和RRT以外),透析内消除率比透析间消除率快得多。因此,如果与透析间期相比,给定药物在透析内的半衰期(t 1/2)将显著缩短。此外,尽管透析药物的总ECCl在24小时的CRRT疗程中与在4小时的IHD或8小时的PIRRT疗程中相比更高,但在间歇的RRT模式中,瞬时ECCl明显更高。因此,由于在RRT期间药物清除的程度与血浆药物浓度严格相关,因此在确定治疗期间药物清除量时,给药与IHD或PIRRT疗程开始之间的时间间隔至关重要。事实上,IHD或PIRRT疗程的开始离给药时间太近(即在分配阶段),可能会对药物去除产生更大的影响,有时也会对透析性相对较低的分子产生更大的影响。因此,抗生素给药的不同时间可能导致药物血浆浓度曲线下面积AUC的巨大差异,对PD目标的实现有很大影响,特别是对于时间依赖性抗生素。在此基础上,IHD或PIRRT疗程最好在给药间隔结束时开始;此外,由于可能广泛清除,在透析结束时,几种抗生素可能需要补充剂量。

RRT期间抗菌药物剂量调整的一般原则

为了最大化疗效和降低毒性风险,抗生素处方和药物剂量的调整应集中于满足最合适的药代动力学/药效学PK/PD目标,即超过最小抑制浓度(%T>MIC)或其最佳峰值浓度(C max)的时间百分比、C max和MIC之间的比率(C max /MIC)以及24小时AUC和MIC之间的比率(AUC 24 /MIC)。一些抗生素类别(即氨基糖苷类、喹诺酮类)的特征是抗生素后效应(PAE),表现为在没有可检测药物浓度的情况下,细菌生长受到长期抑制。PAE程度和持续时间可能是可变的,对给药策略有不同的影响。就作用机制和特定抗生素特性而言,抗菌效果分为时间依赖性的(需要浓度稳定在最低抑菌浓度或最低抑菌浓度倍数以上)或浓度依赖性的(效果与C max /MIC或其他药代动力学/局部动力学目标相关)。为了简单起见,对于依赖时间的抗生素,单次给药剂量的修改通常是合适的,不需要改变给药时间间隔。相反,对于浓度依赖性抗生素,在不改变单次给药剂量的情况下调节给药间隔似乎是最合适的策略。一般来说,药物的负荷剂量严格依赖于Vd,即使在严重急性肾损伤患者中也不需要任何调整。与负荷剂量不同,维持剂量由药物TBCI决定。给定药物后续剂量须由PD目标和谷值血浆血药浓度来计算确定(治疗药物浓度监测TDM)。目标浓度与谷浓度的差值用来确定给药剂量 (D) :

D (mg)= (target concentration - trough concentration) (mg/l) x Vd (l/Kg) x body weight (Kg)

对于以一级动力学(大多数抗生素)为特征的药物,“稳态” (C ss ) 下的血浆浓度等于“峰值”和“谷值”浓度的平均值。假定 C ss等同于平均血浆水平,超滤液或滤出液的浓度将等于C ss x F F,同时去除量量下列乘积获得:C Uf x Q Uf , 或 C E x Q E 。例如,考虑到SC一般相当于FF,在CVVH期间的药物消除计算如下:

Drug removal (mg) = C ss (mg/l) x SC x ultrafiltrate volume (l) in the dosing interval

在弥散或混合模式 (CVVHD, CVVHDF)中,SA和废液量将分别使用SC和超滤量来代替。在IHD或PIRRT,考虑到治疗期间药物血液浓度的快速变化,可以通过使用基于微泵的收集系统来应用“废液回收方法”,该系统允许对废液进行连续取样,以测量清除的抗生素。在剂量调整不能保证最佳血浆浓度,特别是对于治疗范围狭窄的药物的使用中,如果有条件测定TDM有助于进一步调整修正。不同透析模式下计算ECCl的建议方法如图1所示。虽然在临床实践中不容易应用,但这些方法有助于理解药物清除的基本原理。药物清除的临床影响取决于体外分数CI。图2中报告了不同抗生素的体外分数CI数值。然而,应该强调的是,25%的体外分数Cl阈值是一种简化,旨在粗略评估接受RRT治疗的患者的药物剂量调整需求,其他因素,如病原体的易感性、药物安全性和脓毒症严重程度,对于在复杂的临床环境中指导最佳抗菌剂量也至关重要。

CRRT期间药物剂量调整的简化方法是基于于CRRT与ECCI关联的假设,因此,CRRT模式不同于IHD和PIRRT,允许基于“总肌酐CI”(残余肾CI+ ECCl)的简化药物剂量调整。事实上,体外肌酐CI可以相对于规定的透析剂量进行测量或简单评估,而残余肾CI可以在给定的时间间隔内通过尿液收集直接测量,或者在无尿患者中假设为零。当获得“总肌酐CI”的值时,剂量或时间间隔的调整可以通过参考肾功能衰竭的药物处方指南进行。然而,在CRRT期间药物剂量调整的这种极端简化存在几个限制(例如,它没有考虑AKI中非肾脏清除的改变),某些情况下可能还会导致药物不足。为了给接受RRT治疗的患者提供实践标准参考,表3中报告了最近文献中最常用的不同抗菌剂的给药策略。

氨基糖苷类

这类抗生素具有依赖于浓度的抗菌效力,在高于C max /MIC时,抗菌效力最大。此外,C max 越高随之其PAE持续时间通常越长。每日单剂量给药似乎更有效,同时毒性更低。对于急性肾损伤患者,最合适的剂量调整策略是延长剂量之间的时间间隔,同时保持单剂量不变。氨基糖苷类药物的特点是Vd小,FF较高,SC/SA约为0.9。因此,对流和弥散RRT模式的ECCI较高。在IHD或PIRRT的具体设置下,对不同庆大霉素剂量方案的比较表明,透析前延长间隔时间且给药时间超过30-60分钟以上可能是一种有效的策略。因此,透析前给予全剂量氨基糖苷类药物可以获得更高的目标C max,并具有最大的治疗效果,同时增强 ECCl 使毒性降至最低。这种策略似乎比传统透析后给药方案更有效,可能毒性更小。此外,在CRRT期间,阿米卡星的第一次剂量高于通常水平,在达到治疗的C max 时 ,其浓度长期超过肾毒性阈值。因此,在接受CRRT治疗的脓毒症患者中,大剂量氨基糖苷类药物治疗的疗效应与其潜在副作用是把双刃剑。在这种情况下,在基于前面描述的主要原理估计TBCI之后,可以获得CRRT期间给定氨基糖苷类化合物的t 1/2,并计算到达目标谷浓度的时间;此时间将被视为后续剂量的适当时间间隔,目的是维持最佳PD目标。然而,考虑到氨基糖苷类药物的治疗指数较窄,强烈建议使用TDM来进行充分和安全的剂量调整,而不考虑所采用的RRT模式.

β-内酰胺类

为了达到最大治疗效果,β-内酰胺类药物的血浆浓度需要在给药间隔期间尽可能长时间保持在MIC以上。事实上,这些时间依赖性抗生素的临床疗效似乎与游离药物血浆浓度高于病原体MIC(%T >MIC)的时间百分比密切相关。这个百分比越高,效果就越好。此外,当β-内酰胺Css超过病原体MIC的4倍时,达到最大的杀菌效果。为了达到合适的PK/PD目标值,同时由于CRRT提供了稳定的CI,因此应缩短给药间隔,而不改变单次剂量,并且还建议连续输注。事实上,在7名接受CVVHDF治疗的患者中,头孢他啶最佳目标血清浓度是在2 g负荷剂量后,通过持续输注(3g/天)来达到的。最近据报道哌拉西林-他唑巴坦在4.5 g负荷剂量后,持续输注500 mg/h,可以确保在整个治疗过程中对不敏感病原体的最佳药物暴露(%T >MIC 100%)。PIRRT也提出了一些β-内酰胺类药物的持续输注策略。例如,在一项对接受缓慢超滤(SLED)的ICU患者的前瞻性研究中,人群PK模型显示哌拉西林/他唑巴坦9克/天连续输注对于MIC ≤32 mg/l的易感生物体是合适的(%T >MIC 100%)。在时间依赖性抗生素中,RRT对碳青霉烯类抗生素去除作用显著。CVVHDF期间美罗培南的间歇给药与该时间间隔内的治疗亚浓度有关,同时连续输注(2 g/24 h)可以达到PK/PD目标(%T >MIC 100%)。至于β-内酰胺酶和β-内酰胺酶抑制剂的联合使用,虽然头孢他啶/阿维菌素和其他新引入的抗菌药物联合的最佳给药策略尚未在不同的RRT模式下进行充分研究,但CVVH的初步数据显示头孢他啶/阿维菌素具有显著的体外分数CI。为了在CRRT期间达到时间依赖性抗生素的适当PK/PD目标,PK原则可能有助于计算维持剂量;例如,有人提出,ECCl加上非肾脏Cl 和残余肾Cl 的总和可用于估计TBCl和计算给定抗生素的维持输注速率。这种方法可能是有用的,因为CRRT治疗剂量通常不是标准化的,不同的CRRT强度可能持续影响%T >MIC,特别是如果采用高治疗剂量CRRT模式。虽然β-内酰胺类药物的治疗范围并不狭窄,但在复杂的临床环境中,TDM仍然是指导药物给药的有用工具。最近,有报道称35%接受CRRT的危重病患者是通过TDM来调整β-内酰胺剂量,其中,24%的TDM促使处方剂量减少,而其余11%需要增加剂量。

糖苷类 糖肽类 脂肽类抗生素

万古霉素具有时间依赖性杀菌作用,与药效最相关的PK/PD指标是AUC 24 /MIC,目前万古霉素治疗指南表明,如果MIC≤1 mg/l,大多数肾功能正常的患者的血药谷浓度为15-20mg/l,则可达到AUC 24 /MIC ≥400。对于万古霉素MIC ≥2 mg/l的病原体,常规给药无法达到PK/PD 目标。尽管分子量相对较高,但在不同的RRT模式中,“高通量”膜的使用通常与相关的体外分数CI有关。然而,伴随透析剂量和透析膜高可变性同时,与对流模式相比,万古霉素CI在弥散模式中较低。因此,鉴于万古霉素的治疗范围狭窄,准确的TDM是非常必要的 ,在CRRT期间,建议持续输注万古霉素以避免血浆浓度的大波动。在接受PIRRT的患者中,据报道万古霉素PK参数具有高度可变性;为了达到PK/PD目标,建议采用基于体重的负荷剂量(15-25毫克/千克),然后在PIRRT治疗后采用维持方案,最好以TDM为指导。替考拉宁的特点是高分子量、低Vd和高度可变的FF,在低白蛋白血症患者中更明显。在CVVH治疗中,有报道其SC值约为0.15,但药代动力学参数的可变性可能导致体外分数CI的显著变化。达托霉素是一种脂肽类抗生素,其特征在于浓度依赖性活性、高蛋白结合和低Vd;尽管FF较低,但据报道在CVVHD模式中,与非肾性Cl相比, ECCl相对较高,导致体外分数Cl显著升高(约50%)。尽管建议的维持剂量可能因透析强度和方式而异,但最近建议每日剂量为8至12mg/Kg,以避免剂量不足。另外,在每周接受三次IHD治疗的患者中,每次IHD疗程后使用达托霉素(4-6mg/Kg)似乎是安全有效的,而如果透析间期相对较长,建议前一次的IHD疗程结束时建议增加50%的剂量(6-9 mg/kg)。达巴万星是第二代脂糖肽抗生素,其特征是高蛋白结合和低Vd。正如预期的那样,体外模型显示了非常低的ECCI(SA 和SC <0.1)。

噁唑烷酮

利奈唑胺是一种合成抗生素,对革兰氏阳性菌(即金黄色葡萄球菌和肠球菌)的多重耐药菌株具有独特的活性,其杀菌特征具有时间依赖性。尽管肝代谢占优势,但有约30%的剂量经肾清除。另外,在一项旨在评估接受不同RRT模式少尿性AKI患者的利奈唑胺单剂量药代动力学的前瞻性研究中,大多数患者的血浆药物浓度降低至亚治疗水平并与RRT相关。特别是,在所有接受IHD或SLED治疗的患者中其药物t1/2均低于4-6h,这表面在透析结束时给药应该是最合适的治疗方案。随后一项试点研究,纳入5名接受IHD治疗的危重患者,评估了多样化给药方式(600mg  q12h)在透析中与非透析利奈唑胺人群药代动力学。与IHD之前未施用利奈唑胺(“无血液透析”)相比,如果在透析期之前施用利奈唑胺(“有血液透析”),则药物谷浓度显著降低,这进一步证明血液透析降低了利奈唑胺浓度。在此基础上,尽管在透析结束时给予利奈唑胺仍然是最合适的方案,但作者推测,至少在特定情况下(高体重,输注利奈唑胺后早期透析),透析后的补充剂量或透析开始时较高的负荷剂量可以使患者更早达到稳定状态。有其他研究报道在SLED期间利奈唑胺也下降到亚治疗血浆水平,表明需要更高剂量或采用TDM来实现有效的抗微生物治疗。尽管SC含量相对较高,但据报道,在CRRT期间利奈唑胺体外分数CI约为20%,这表明无需对常规剂量进行相关调整。然而,据报道,在接受CRRT治疗的脓毒症患者中,利奈唑胺PK/PD参数存在很大差异,这可能与患者的危急情况和/或器官功能障碍有关。因此,特别需要注意在利奈唑胺治疗过程中,应避免其在特定临床环境和/或因高MIC (>2mg/l)细菌感染的情况下抗生素不足的情况发生。泰地唑胺tedizolid是一种主要由肝脏分泌的新型噁唑烷酮药物,对某些耐利奈唑胺的病原体具有活性,与利奈唑胺相比t1/2更长。泰地唑胺不需要调整肾功能不全患者的剂量。体外CVVH/CVVHD模型显示,体外分数CI适中,表明无需调整剂量。

多粘菌素类

多粘菌素是一种抗生素,具有高风险的肾毒性和神经毒性,近年来被重新引入,来治疗多重耐药革兰氏阴性微生物。粘菌素(多粘菌素E)是一种含有粘菌素A和B的多成分脂肽。该药物主要通过其前药粘菌素钠(CMS MW 1743 Da)进行商业销售,CMS其在血浆中自发水解为粘菌素(20-30%CMS的剂量)。粘菌素的杀菌活性主要依赖于浓度,浓度较高是具有PAE;然而,粘菌素被同时归类为浓度和时间依赖性抗生素,AUC24/MIC是最可靠的抗菌活性预测因子。一百万单位CMS相当于80毫克,相当于30毫克粘菌素活性成分。在危重患者中,粘菌素的特点是蛋白结合可变,Vd低。CMS和粘菌素都经肾排泄,尽管不同量的非肾排泄和肾小管重吸收也可能起作用。RRT期间粘杆菌素药代动力学的信息因ICU采用的不同模式而异。CRRT的粘杆菌素ECCl可能成为TBCl的一个相关组成部分;事实上,在CVVHDF期间,观察到粘菌素水平显著降低,CMS和粘菌素的ECCl 相似(分别为11.2和11.9ml/min)。据报道,在CVVHDF期间粘杆菌素体外分数Cl为43-59%,保持AUC24/MIC >60需维持理论Css(> 2.5mg/l),CMS给药剂量从150 mg q18h到 75 mg q8h的范围时实际粘杆菌素浓度为(1.4-1.7mg/l)明显不足,因此,基于这些已经被证实的发现,在CRRT期间,需要一个近似于或高于保留肾功能患者所用的CMS维持剂量,以获得足够的粘杆菌素Css。进一步的研究报告了在CVVHDF期间由于SA较高,粘菌素消除明显增加,表明剂量不应降低(0.42为粘菌素A; 0.48为粘菌素B)。脓毒性休克和AKI患者接受组合式血液净化/CVVHDF或含多粘菌素B灌流器血液灌流时,粘菌素去除率较高,尤其是在组合式血液净化/CVVHDF的情况;不过,短时间血液灌流可能对全身粘菌素含量影响不大。关于IHD期间粘菌素的药代动力学,一份病例报告分析了2例多重耐药革兰氏阴性菌肺炎患者合并AKI患者在IHD 4小时后粘菌素血浆水平的变化;每日接受IHD治疗的患者按200万IU q12h给药被认为是最合适。在一项8例ICU患者的病例研究中,因为合并AKI每天接受4小时IHD治疗,发现CMS的非肾脏Cl高于预期,但粘杆菌素暴露量是肾功能保留的ICU患者的3倍,这可能是因为更大比例的CMS转化为粘杆菌素所致。在这种情况下,CMS按150万IU q12h 给药,在IHD后补充150万IU (即非IHD日总计300万IU ,IHD日总计450万IU ),被认为能将粘菌素血浆浓度维持在3-4mg/l.左右。这种策略在MIC大于等于1.5mg/l(游离AUC/MIC >15,非肺部感染)和0.5mg/l(游离AUC/MIC >50,肺部感染)的治疗中很大可能能达标。最近的一项研究详细描述了终末期肾病患者(ESRD)在IHD期间CMS和粘菌素的分布情况。单剂量CMS在30分钟内给药,在CMS输注后1.5至5.5小时开始IHD疗程。透析液中回收的CMS约为给药剂量的30%。因此,作者建议,在ESRD患者中,IHD应在给药间隔结束时进行,以最大限度地减少CMS在转化为粘杆菌素之前的清除。此外,通过跨透析器提取估算的CMS清除率比透析液中的清除率高30%,这表明膜吸附了CMS。

一份病例报告评估了一名正在接受延长的每日透析(EDD)治疗的危重患者体内粘菌素的单剂量和多剂量药代动力学。在给600万IU负荷剂量后,维持剂量方案为300万IU q8h。根据血液和透析液的流速,粘菌素的ECCl在54和71 ml/min之间。测得的粘杆菌素浓度符合标准的,表明在接受EDD治疗的患者中,900万IU q24h的剂量不会导致药物蓄积。无论如何,与采用的RRT模式无关,可以更广泛地使用TDM来优化粘菌素的剂量并降低其毒性。。

喹诺酮类药物

喹诺酮类药物的抗菌活性与浓度有关,AUC24/MIC是最能预测其疗效的药代动力学/局部动力学参数。据报道,在CVVH/CVVHDF期间环丙沙星的体外分数Cl相对较低。与环丙沙星和莫西沙星相比,左氧氟沙星的Vd较低,似乎EC去除率较高。相反,莫西沙星(一种具有普遍肝脏代谢的喹诺酮类药物)的体外分数Cl低于10%,几乎不影响该药物在CVVHDF的药代动力学。关于PIRRT,在10名ICU患者中单剂量莫西沙星给药并接SLED治疗时,除了非肾Cl外,有30%的莫西沙星是通过RRT清除。尽管在SLED期间莫西沙星t1/2比非SLED期间短,但从废液中仅回收了少量莫西沙星,这提示存在药物吸附。在同一项研究中,在5名接受单剂量左氧氟沙星治疗的患者中,SLED期间t1/2明显短于非SLED,体外分数Cl约为50%。有描述CVVH使用聚丙烯滤器对左氧氟沙星的存在体外吸附作用;该过程似乎具有浓度依赖性和可逆的,表明吸附不太可能在体内显著影响左氧氟沙星药代动力学。

抗真菌剂      

根据它们的药代动力学性质,对大多数抗真菌药物RRT清除率可以忽略不计,其体外清除Cl远远低于25%。特别是,两性霉素B脂质复合物的浓度-时间分布在CVVH期间与非CVVH期间相似,表明在CRRT期间可以施用标准剂量。据报道,在CRRT期间,棘白菌素卡泊芬净的ECCl也可以忽略不计,该药物被许可用于治疗侵袭性念珠菌病和挽救治疗侵袭性曲霉病;因此,接受CRRT治疗的患者似乎不需要调整卡泊芬净剂量。伏立康唑是一种三唑类抗真菌剂,目前被推荐为侵袭性曲霉感染患者的一线治疗药物,也可用于治疗其他危及生命的系统性真菌病患者。对于eGFR <50 ml/min的患者,不建议静脉注射伏立康唑,以避免磺丁基醚-β-环糊精(SBECD 一种静脉制剂的载体)的潜在毒性累积。在一项对10名接受CVVH治疗的危重患者进行的前瞻性药代动力学研究中,伏立康唑的ECCl临床上没有显著差异,而SBECD在相同 QUf情况下被有效移除。在此基础上,接受CVVH治疗的患者中,伏立康唑静脉注射液标准剂量是可以接受的,并且不会有SBECD蓄积风险。氟康唑是一种对不同念珠菌属有活性的抗真菌药物,其药代动力学特征为治疗范围广,是抗真菌药物中为数不多的特例,其特征为低Vd和高FF。主要由肾排泄,且药物会被肾小管重吸收。在24小时的CRRT疗程中,约70%氟康唑被清除。在CRRT期间,在肾功能正常的受试者中观察到的ECCl与药物Cl相似或更高。这一发现看起来令人惊讶,但可以用肾功能正常的患者肾小球滤过后药物的部分肾小管重吸收来解释。因此,在接受CRRT治疗的患者中,建议每日剂量为800-1200毫克,来达到杀真菌的药物浓度。

结论

pk拾危重患者中,AKI可能导致抗菌药药代动力学参数的临床显著改变。一般来说,如果体外分数Cl高于25%,预测要达到给定药物的正常肾排泄需要借助临床上RRT的清除,且通常需要调整药物剂量。在合并AKI的脓毒血症ICU患者中,谨慎管理抗菌药物至关重要,尤其是在需要高强度RRT的临床情况中。事实上,抗菌药物的RRT去除率可能高于预期,如果低估了ECCl和/或未正确应用旨在实现药代动力学/局部动力学目标的药物剂量调整,则存在持续下降的风险。最重要的药代动力学参数是分子量、蛋白质结合力和Vd,这些参数可用于确定特定药物的EC清除。然而,对于高Vd的药物,尽管分子量低、蛋白结合低,但RRT对全身药物的去除可能可以忽略不计。此外,抗生素剂量给药与开始RRT治疗之间的时间间隔对接受PIRRT或IHD治疗的患者也有至关重要的影响,因为开始RRT治疗与药物给药过于接近可能导致不适当的高药物清除率。相反,在某些浓度依赖型抗菌剂(即氨基糖苷类)的情况下,更大程度地去除抗生素可能有助于降低毒性。最后,应该强调的是,任何简化抗微生物剂量调整的尝试在临床实践中都可能受到危重患者体内和相互间药代动力学高可变性的挑战。因此,特别是对于已知治疗范围狭窄的抗菌药物,TDM似乎是十分必要的,并强烈建议在多方面和快速发展的临床环境中指导药物剂量调整,例如ICU脓毒症患者因合并AKI而接受了RRT治疗。

邓彪 常德市第一中医医院  WINFOCUS中国联盟

重症行者翻译组

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[肿瘤患者使用免疫检查点抑制剂出现急性肾损伤怎么办?]]> 2019-08-22 09:37:01.0 以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗是近几年肿瘤治疗领域的重大进展。随着其在临床的广泛应用,与免疫相关的不良事件报道也逐渐增多。来自美国耶鲁大学医学院肾脏科的 Dr Mark A. Perazella 等人在近期的 CJASN 杂志上结合一个具体病例,为我们系统介绍了与免疫检查点抑制剂使用相关的急性肾损伤(AKI)的诊断和治疗。

病例介绍

一位非小细胞肺癌的患者在过去的 5 个月里接受了 nivolumab(一种 PD-1 抗体)治疗。近期他出现了血清肌酐(Scr)水平的升高(1.2-3.6 mg/dl)。尿沉渣镜检发现尿蛋白(1+),没有管型。肿瘤科医生停用了 nivolumab,并想予以糖皮质激素治疗,于是请肾内科医生会诊。

肿瘤微环境和免疫检查点

肿瘤微环境里的癌细胞主要通过逃避免疫系统的检测和浸润淋巴细胞产生破坏,从而抵抗宿主的免疫系统的清除。通过表达抑制性配体(如抑制 T 细胞活化的程序性细胞死亡蛋白配体-1),利用正常的宿主免疫系统调节途径而得以存活。

免疫检查点抑制剂通过使宿主免疫细胞识别和清除恶性细胞从而产生抵抗癌细胞逃避的机制。通过细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白-4(CTLA-4)或程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)/程序性细胞死亡蛋白配体-1 对 T 细胞负性共刺激信号免疫检查点的抑制,恢复了指向 T 细胞的反应和抗癌作用。

FDA 批准了 CTLA-4 阻断剂的抗体((ipilimumab/tremelimumab)和 PD-1 阻断剂的抗体(nivolumab/ pembrolizumab)的应用。免疫检查点抑制剂应用的不断增加,伴随着不受限制的 T 细胞活化,已出现了免疫相关的不良事件,包括 AKI。

免疫相关的不良反应

大于 50% 接受免疫检查点抑制剂治疗的患者会发生免疫相关的不良事件。3 级(严重)/4 级(威胁生命的)毒性反应出现在约 20% 的患者中。多种器官都会受累,但是皮肤、胃肠道和内分泌系统最常受累。

影响肾脏的免疫相关不良事件不太常见,免疫检查点抑制剂单药治疗的发生率为 1%-2%,联合治疗的发生率为 4.9%,虽然这一数字很有可能被低估。文献中已有描述使用这些药物引起的多种类型的肾脏损伤。由急性间质性肾炎(AIN)导致的 AKI 是最常见的。也有少部分有肾小球病变和电解质异常。

免疫检查点抑制剂相关的 AKI

有四个病例系列报道很好地证明了免疫检查点抑制剂的肾毒性。接受 nivolumab 或 pembrolizumab 治疗的 6 位患者(其中 1 位是联合治疗),在药物暴露约 3-16 个月后经肾活检证实为 AIN。所有患者之前要么服用过非甾体类消炎药,要么服用过质子泵抑制剂,这些药物都常常与 AIN 的发生有关。其它脏器的免疫相关不良事件仅仅只在 2 位患者中见到,6 位患者中 4 位有脓尿症。5 位患者停药,予以糖皮质激素治疗。5 位患者肾功能完全恢复,1 位患者肾功能部分恢复。

pk拾Cortazar 等人报道了 13 位在免疫检查点抑制剂单药治疗((ipilimumab, nivolumab, 或 pembrolizumab)或联合治疗((ipilimumab/ nivolumab)约 1-6 个月后出现肾毒性的患者。8 位患者在暴露于免疫检查点抑制剂之前还在服用其它潜在与 AIN 有关的药物。8 位患者在 AKI 之前发生了其它脏器免疫相关的不良事件,9 位患者有脓尿。12 位患者发生 AIN,其中 1 位患者肾活检发现有血栓性微血管病。12 位患者停用了免疫检查点抑制剂,11 位患者接受了糖皮质激素治疗。使用糖皮质激素治疗的 10 位 AIN 患者中,2 位肾功能完全恢复,7 位肾功能部分恢复,1 位透析依赖。

Izzedine 等人报道了 12 位使用 pembrolizumab 1-24 个月后发生 AKI 和/或蛋白尿的患者的肾活检结果。4 位患者的尿液分析显示脓尿,3 位患者的尿液分析提示血尿。5 位患者的肾活检标本中观察到有急性肾小管损伤,4 位 AKI 患者的肾活检标本中观察到有 AIN,2 位有蛋白尿的患者中观察到有微小病变病。12 位患者中有 10 位停用了 pembrolizumab,7 位患者接受了糖皮质激素治疗。大部分患者的肾功能恢复,但并非所有。1 位 AIN 患者重新开始使用 pembrolizumab 与 AKI 复发有关。

Mamlouk 等人在 10 年间确诊了 16 例免疫检查点抑制剂诱导的 AKI 患者。从使用药物到发生 AKI 的中位时长是 14 周。PD-1 抑制剂的时间较长,CTLA-4 抑制剂的时间较短。8 位患者发生了非肾脏免疫相关的不良事件。有 12 位和 8 位患者分别出现脓尿和血尿。16 位患者中有 10 位患者出现肾小管性蛋白尿,有 3 位肾小球损伤的患者出现肾病综合征范围的蛋白尿。

16 例肾活检标本中有 14 例观察到存在 AIN,5 例以 AIN 为主要病变,9 例存在间质炎症伴合并存在的肾小球病变(AIN-GN)。1 位患者有急性肾小管损伤,另一位患者有慢性肾小管间质纤维化。16 位患者中有 15 位患者停用免疫检查点抑制剂,有 14 位患者使用了糖皮质激素(伴或不伴其它免疫抑制剂)。5 位 AIN 患者中有 3 位获得肾功能部分恢复,9 位 AIN-GN 患者中有 8 位获得肾功能完全恢复或部分恢复。3 位患者死亡。

pk拾由于缺血/肾毒性肾小管损伤、药物诱导的 AIN、不同肾小球损伤、管型肾病和尿道梗阻等原因,AKI 在癌症患者中很常见。应该对伴 AKI 的癌症患者进行仔细的病因评估。有时候还需要进行肾活检,因为 AIN 只是接受免疫检查点抑制剂治疗的癌症患者出现 AKI 的原因之一。

前述这些病例系列报道强调了进行仔细临床评估的重要性,包括进行肾活检以确定正确的诊断。与免疫检查点抑制剂相关的 AKI 进展缓慢,有时候可能是一个临床线索,但在门诊中可能会错过。其它免疫相关不良事件的存在与否并不总能预测潜在的肾脏病变将是什么。尿液分析/尿沉渣镜检结果也不能预测肾脏病变,虽然出现无菌性脓尿/白细胞管型可能是 AIN 的表现。没有可靠的临床特征或实验室指标来区分 AIN 和急性肾小管损伤的患者。

根据美国临床肿瘤学会指南,当发生 AKI 时,肿瘤科医生通常会停用免疫检查点抑制剂并予以糖皮质激素,而不去进行适当的评估或组织学诊断。在肾脏科医生看来,这并不是处理这些患者的正确方法。比如,急性肾小管损伤的患者将失去继续使用免疫检查点抑制剂的益处,并且不适当地接受糖皮质激素治疗。还有人预测,免疫检查点抑制剂的再次治疗不太可能导致急性肾小管损伤的患者出现复发性 AKI,除非证明这些药物具有直接的肾毒性。因此,获得正确的诊断将会改变患者的治疗方案,只要是安全的情况下,就应该进行肾活检。

检查免疫检查点抑制剂相关 AKI 的方法

AKI-1 期的患者可以监测和评估病因,如容量减少和造影剂/非甾体消炎药相关的肾损伤。AKI 分期较高的患者应该请肾脏科医生会诊,以评估 AKI 的病因并考虑肾活检。缺乏免疫相关的不良事件并不能排除 AIN。虽然无菌性脓尿和/或白细胞管型提示炎症性肾脏损伤,但是这些结果对诊断 AIN 缺乏敏感性和特异性。因此,无明显病因的严重 AKI 患者能从肾活检中受益。肾活检信息将有助于指导治疗,因为免疫检查点抑制剂诱导的 AIN 通常对糖皮质激素应答良好。而其它病变则不是。

在本文描述的病例中,肾脏科医生推荐该患者进行肾活检以明确 AKI 的病因。观察到有急性肾小管损伤,但没有肾小球和肾间质的病变。未使用糖皮质激素,肾功能在接下来 10 天内恢复,又重新开始使用 nivolumab。

如本文中的患者,找到非 AIN 损伤,减少了癌症患者潜在有害的糖皮质激素的暴露,并且允许继续使用免疫检查点抑制剂。除了糖皮质激素,肾活检证实的 AIN 患者应该远离其它已知的与 AIN 有关的药物。

我们推荐在 AKI-3 期患者中静脉使用冲击剂量的糖皮质激素(没有禁忌症的情况下),之后序贯 1 mg/kg 泼尼松,仅在不那么严重 AKI 的患者中口服泼尼松(1 mg/kg)。糖皮质激素可能需要维持较长的时间,比如长达 6 个月,定期监测糖皮质激素减量/停药的情况。

由 AIN 引起的 AKI-2/3 期的患者,应该停用免疫检查点抑制剂。在发生了 AKI 的患者中再次使用免疫检查点抑制剂是一个悬而未决的问题。如果 AIN 对糖皮质激素应答良好,或肾活检发现急性肾小管损伤,重新使用免疫检查点抑制剂可能是合理的。需要肿瘤科医生与肾脏科医生共同讨论以评估重新开始免疫治疗的风险和益处。用小剂量糖皮质激素重新启动免疫检查点抑制剂可能是一种选择,但还没有研究。

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图 1 使用免疫检查点抑制剂的肿瘤患者出现 AKI 的诊治流程图

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[贝利尤单抗:开启 SLE 靶向治疗新纪元]]> 2019-08-21 16:05:02.0 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种终身性全身性免疫疾病,可导致肾脏、心血管、肺、消化系统、血液系统、血管、眼部等多器官、组织的损伤 [1],并显著增高患者的死亡风险 [2],被称为摧花蝴蝶、不死的癌症……其危害令人谈之色变。

目前,该病的全球患病率约为 (12~39)/10 万,而中国患病率就高达 (30.13~70.41)/10 万,以女性多见,尤其是 20~40 岁的育龄期女性。在全世界的种族中,汉族人 SLE 发病率位居第二 [1]。因此,提高 SLE 的诊治水平对我国尤其意义重大。

SLE 的临床治疗需求远未难满足

目前 SLE 的治疗药物以激素、抗疟药和免疫抑制剂为主,尽管患者的 10 年生存率有很大提高 [1],但由于疾病活动、反复复发(年复发率 13.0~15.7%)[3]和药物毒性,SLE 患者常存在多器官系统不可逆损伤的风险 [4],损伤的严重程度和频率随时间推移而增加,器官受损后又预示着更多器官受损和死亡风险增加 [5]。我国 CSTAR 队列研究随访数据显示,半数以上的 SLE 患者存在器官受损 [6]

2019 年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)对 SLE 治疗的更新意见推荐,「SLE 治疗应注重症状缓解或维持低疾病活动,在各器官中预防疾病复发,同时维持尽可能低的激素用量。」[7]

可见,SLE 治疗不仅要关注短期内对疾病活动的控制,更应高度关注其长期疗效,包括控制疾病活动、预防复发、降低激素用量和长期器官保护,从而更好地提高患者生活质量。这些问题目前尚无有效手段,亟待解决。

贝利尤单抗的问世为应对 SLE 的治疗挑战提供利器

SLE 发病的核心机制是外来抗原引起体内 B 细胞大量被活化,产生大量自身抗体,从而导致组织损伤 [1]。B 淋巴细胞刺激因子 (Blys) 是肿瘤坏死因子配体超家族新成员,作为一种 B 淋巴细胞共刺激因子,参与 B 细胞的增殖和分化。研究显示,Blys 在体内的过量表达与 SLE 的发病密切相关 [8]

贝利尤单抗是葛兰素史克(GSK)研发的全球首个获批用于 SLE 治疗的生物制剂,是可溶性 BLyS 的特异性人 IgG1 单克隆抗体,静脉给药,通过阻断可溶性 BLyS 与 B 细胞上的受体的结合,抑制 B 细胞的存活,让更多的自身反应性 B 细胞发生凋亡,从而减少血清中的自身抗体;同时并不影响处于晚期阶段的细胞(如记忆性 B 细胞或存活较久的浆细胞),因此机体的免疫力仍然保留 [9,10]。 

贝利尤单抗静脉(IV)制剂于 2011 年 3 月在美国批准用于治疗成人 SLE,并在 2019 年 4 月,获 FDA 优先审批,作为特异性 B 淋巴细胞刺激因子(BLyS)抑制剂,用于治疗 5 岁以上系统性红斑狼疮患儿,是目前美国唯一批准用于治疗成人和儿童 SLE 的药物。

2019 年 7 月 12 日,该药获得中国国家药品监督管理局的上市批准。作为全球首个获批用于治疗系统性红斑狼疮的生物制剂,贝利尤单抗此次在中国被批准与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动的活动性、自身抗体阳性的 SLE 成年患者。贝利尤单抗在中国的上市,将为中国医生和 SLE 患者带来新的治疗选择和希望。

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坚实的循证证据为 SLE 患者长期保驾护航

贝利尤单抗的获批,背后有强大而丰富的循证医学数据的支撑。三项 III 期研究结果一致显示了贝利尤单抗对于 SLE 患者的短期优越疗效及安全性。

BEL110751 和 BEL110752 是两项设计相似的国外 III 期随机、双盲、安慰剂对照研究。前者为 76 周研究,主要在北美和西欧开展,后者为 52 周研究,在南美、东欧、亚洲和澳大利亚开展,主要终点均为第 52 周的 SRI(SLE 应答者指数)。两项研究均达到主要终点,汇总分析结果显示,贝利尤单抗组的 SRI 显著高于安慰剂组(50.6% 对 38.8%,p<0.0001)[11,12]

BEL113750 是针对东北亚地区(中国、韩国、日本)SLE 患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,研究设计与前述全球 III 期研究相似。最终进入疗效分析的共 677 例受试者,中国患者占 76.4%。结果与全球结果一致,自第 12 周开始,贝利尤单抗组 SRI 应答率高于安慰剂组,并持续至第 52 周,受累器官的疾病活动状态被显著改善;贝利尤单抗组较安慰剂组降低严重复发风险达 50%,且累积激素剂量显著更低(52 周时累积激素用量分别为 4190 mg 和 4758.1 mg),尤其在基线泼尼松剂量> 7.5 mg/天的患者中,贝利尤单抗显示出激素剂量显著减少的优势。贝利尤单抗组不良事件发生率与安慰剂组相似,绝大多数不良事件为轻到中度 [13]

作为一类用于慢性病治疗的药物,其长期疗效和安全性显然更受关注。贝利尤单抗在这方面拥有独到的证据优势。

其 7 年随访研究显示,贝利尤单抗长期应用的应答率持续升高,至第 7 年应答率可达到 65%,并可持续降低复发风险,至第 7 年仅 2% 的患者发生重度复发;贝利尤单抗长期应用可持续减少激素剂量,第 5-7 年中位激素用量减少 ≥ 50%-55%,平均每天减少 2.0-4.0 mg;且不良事件无增加 [14]。另一项 6 年随访研究报告显示,在接受常规治疗方案的基础上联用贝利尤单抗 6 年,超过 85% 的患者无进一步器官损伤 [15]。一项长达 13 年的多中心、开放、延长研究,则再次夯实了贝利尤单抗长期应用的证据基础 [16]

临床试验能否在真实世界中重演辉煌?贝利尤单抗也交出了优秀的答卷。美国、德国、加拿大等多个国家的真实世界数据完美再现了临床试验的优越疗效和良好安全性 [17-20]

结语

SLE 是严重危害我国国民健康的一类终身性免疫疾病,长期器官保护是其临床治疗面临的严峻挑战。首个 SLE 生物制剂贝利尤单抗以系列临床试验和真实世界研究数据,证明了其优越的长期疗效和安全性,让我们对应对挑战充满信心。

目前,贝利尤单抗继在欧洲获得指南 A 级推荐后,终于登陆中国,中国 SLE 治疗的靶向时代即将全面开启!


欲了解更多有关贝力尤单抗的信息请点击链接


参考文献

1。 葛均波,徐永健,王辰,内科学 [M]。 9 版。 北京:人民卫生出版社,2018;851-858

2。Lee YH, Choi SJ, Ji JD, et al。 Overall and cause-specific mortality in systemic lupus erythematosus: an updated meta-analysis。 Lupus。 2016 Jun;25(7):727-34。

3.Peng L, Wang Z, Li M, et al. Flares in Chinese systemic lupus erythematosus patients: a 6-year follow-up study. Clin Rheumatol. 2017 Dec;36(12):2727-2732.

4. 杨宝峰、陈建国,药理学 [M]. 9 版, 北京:人民卫生出版社, 2018;333

5。Doria A, Gatto M, Zen M et al。 Optimizing outcome in SLE: treating-to-target and definition of treatment goals。 Autoimmun Rev。 2014 Jul;13(7):770-7。

6.Li M, Zhang W, Leng X, et al. Chinese SLE Treatment and Research group (CSTAR) registry: I. Major clinical characteristics of Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2013 Oct;22(11):1192-9. doi: 10.1177/0961203313499086.

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17.Collins CE, Dall'Era M, Kan H et al.Response to belimumab among patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice settings: 24-month results from the OBSErve study in the USA. Lupus Sci Med. 2016 Jan 11;3(1):e000118.;

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封面图:站洛海酷

文章:GSK 公司提供






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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[刚刚!2019 医保目录公布,中成药占比 50%]]> 2019-08-20 20:39:50.0 今日(8 月 20 日),国家医保局正式公布《国家医保目录 2018 版》。 

本次医保目录调整,距离上一次调整正好是 2 年时间,相比比上一次时间间隔整整缩短了 6 年。 

本次医保目录调整,是医保局成立后的首次集中目录调整。此次调整,体现了国家医保局提高医保基金使用效率和进行腾龙换鸟的目标,相信这将是医保局未来开展医保目录动态调整工作的核心思路。 

新版国家医保药品目录发布,常规准入部分共2643个药品!

pk拾从常规准入的品种看,调整前后药品数量变化不大,但通过动态调整、有进有出,药品结构发生了较大变化。本次发布的常规准入部分共2643个药品,包括西药1322个、中成药1321个(含民族药93个);中药饮片采用准入法管理,共纳入892个。从调出的品种看,共调出150个品种,其中约一半是被国家药监部门撤销文号的药品,其余主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。此外,经过专家评审,确定了128个拟谈判药品,均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品。下一步将确认企业的谈判意向后,按相关程序组织开展谈判,将谈判成功的纳入目录。

有权威专家表示,这有可能是最后一次有固定时间间隔的医保目录调整。在未来形成动态调整机制中,医保目录与基药目录、上市药品目录集及重点监控目录这「四大目录」之间的联动将尤为重要。同时,在未来的「四大目录」联动体系中,医保目录作为支付的最重要标准将会是核心环节。 

pk拾近年来,业界对中药存在着各种争议,但纵观四个版本的医保目录,中成药进医保的情况都是业界高度关注的。 2004 年,医保品种共 1854 个,中成药 823 个,占比 44.4%; 2009 年,医保品种共 2151 个,中成药 987 个,占比 49.5%; 2017 年,医保品种共 2535 个,中成药 1238 个,占比 48.8%; 2019 年,医保品种共 2643 个,中成药 1321 个,占比 49.98%。 

2019 年,中成药和西药在医保目录的数量首次持平,平分秋色,这是整个中药行业都为之沸腾的时刻。  对比 2017 版医保目录,2019 版医保目录中,西药仅增加了 25 个,中成药则增加 83 个,是西药的 3 倍多。无论在总数还是新增数量上,中成药都逆流而上,再次成为业界关注的焦点。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[2 天前在家洗了个澡,怎么就休克了?]]> 2019-08-20 16:45:06.0 病例介绍

患者男性,45 岁,因「发热 2 天」于 2019-06-14 入院。

pk拾患者 2 天前洗冷水澡后出现发热,伴畏寒寒战,体温最高 40℃,伴乏力、头晕,有腹泻,无头痛,无腹痛腹胀,无尿频尿急尿痛,当地医院予输液治疗(具体不详),患者仍有发热伴头晕乏力,至我院急诊。

测血压 87/50 mmHg,查血常规+超敏 CRP:白细胞计数 28.62x10^9/L↑、中性粒细胞分类 90.4%↑、血小板计数 79x10^9/L↓、超敏 C 反应蛋白 217.2 mg/L↑;

急诊生化:肌酸激酶 280U/L↑、谷丙转氨酶 239U/L↑、总胆红素 100.1μmol/L↑、尿素 13.50 mmol/L↑、肌酐 212.4μmol/L↑;

胸部+腹部 CT:两肺炎性病灶,脂肪肝,胰腺尾部稍增粗,双肾周筋膜增厚,少量渗出。双肾低密度灶,左肾结石。阑尾根部稍增粗,升结肠近回盲部肿胀。

患者为进一步诊治,拟「感染性休克」收住入院。


fig1.jpg

患者胸部 CT 可见两肺炎性病灶,左肺为主

查体:体温:38.7℃  脉搏:113 次/分  呼吸:16 次/分  血压:93/56 mmHg。

神志清,精神软,皮肤巩膜无明显黄染,浅表淋巴结未及明显肿大,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹平软,腹部正中长约 10 cm 手术疤痕,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛 (-),胆囊未触及,莫菲氏征阴性;移动性浊音 (-)。

双下肢无水肿,可见暗红色瘀斑瘀点,神经系统查体无殊。

fig2.jpg

患者双下肢瘀斑瘀点

追问病史,患者从事猪肉销售,双上肢皮肤可见多处划伤痕迹,患者自诉为批发猪肉时被猪骨头划伤。

pk拾入院诊断:1、感染性休克;2、急性肾损伤;3、肺部感染;4、肝功能异常;5、脂肪肝;6、脾切除术后

入院后完善血培养,考虑患者重症感染,予以泰能针 1 g q8 h 联合利奈唑胺 0。6 g 静脉滴注 q12 h 抗感染治疗,辅以护肝护胃、补液等对症支持治疗。

其他辅助检查回报:

(2019-06-14) 血气检测:酸碱度 7.401、血氧分压 68 mmHg↓、二氧化碳分压 28.2 mmHg↓、碳酸氢根 17.2mmol/L↓、实际碱剩余 -5.700 mmol/L↓、乳酸 2.50 mmol/L↑

(2019-06-15) 血常规+超敏 CRP:白细胞计数 24.88x10^9/L↑、中性粒细胞分类 91.1%↑、超敏 C 反应蛋白 120.2 mg/L↑

(2019-06-15 ) 生化:谷丙转氨酶 90U/L↑、谷草转氨酶 67U/L↑、谷氨酰转肽酶 230U/L↑、碱性磷酸酶 153U/L↑、总胆红素 78。3μmol/L↑、肌酐 83。1μmol/L↑

pk拾(2019-06-15) 降钙素原:降钙素原 9.22ng/ml↑;

入院后第二天血培养报阳,提示猪链球菌。

考虑猪链球菌易累及脑膜,予行腰椎穿刺术,测脑脊液压力 210 mmH2O,脑脊液常规:有核细胞计数 230.0 个/μl、中性细胞分类 80.0%;脑脊液生化:蛋白定量 137.8 mg/dl↑、乳酸脱氢酶 105U/L↑,糖 4.21 mmol/L,乳酸 4.0mmoL/L↑。

完善心超、头颅 MR 未见异常。双下肢瘀斑分泌物涂片阴性,脑脊液涂片、培养阴性。

修正诊断:1、感染性休克;2、猪链球菌败血症;3、细菌性脑膜炎;4、肺部感染;5、急性肾损伤;5、肝功能异常;6、脂肪肝;7、脾切除术后

pk拾根据血培养药敏结果,停用泰能及利奈唑胺,抗生素降阶梯为头孢曲松 2.0 g q12 h。

患者症状体征好转,抗感染治疗持续近三周。

2019-07-02 血常规+超敏 CRP:白细胞计数 7.21x10^9/L、中性粒细胞分类 55.5%,CRP 3.5 mg/L;降钙素原:0.05ng/ml;肝肾功能基本正常;

复查胸部 CT 示双肺炎症明显吸收;复查脑脊液有核细胞计数 10 个/μl,蛋白定量 62.2 mg/dl↑。

pk拾予以出院。

讨论

猪链球菌病是一种人畜共患病,主要表现为发热和严重的毒血症状,可引起败血症、脑膜炎、心内膜炎、关节炎和肺炎。

pk拾猪链球菌在猪中有较高的流行性,在人类不常见,但一旦感染病情往往很严重。其可经开放性伤口、经消化道和经呼吸道传播。人群普遍易感,尤其是屠夫、屠场工人、饲养员及从事猪肉销售加工的人员发病率高。

脾切除、糖尿病、酒精中毒和肿瘤患者均是易感者。本例中患者曾因外伤行脾脏切除术,发病前有受凉的诱因,结合病人的职业,以上因素均与此例严重感染相吻合。

猪链球菌对大多数抗菌药物敏感,目前抗菌效果较好的抗菌药物主要有青霉素 G、第三、第四代头孢菌素、氨苄西林、氯霉素和新一代氟喹诺酮类药物等。当感染累及脑膜,抗生素的选择需注意其在脑脊液中的浓度。

参考文献:

1。 Streptococcus suis infection: an emerging/reemerging challenge of bacterial infectious diseases? Virulence。 2014 May 15;5(4):477-97。

2. Streptococcus suis: an emerging human pathogen. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):617-25.

3. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct 27;9(10): e0004191.

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[【用药问答】对于高血压合并Ⅱ型糖尿病患者,下列药物中有利于延缓糖尿病肾病进展的是]]> 2019-08-19 16:22:51.0 【今日问答】

对于高血压合并Ⅱ型糖尿病患者,下列药物中有利于延缓糖尿病肾病进展的是

A. 普萘洛尔

B。 吲达帕胺 

C. 缬沙坦

pk拾D. 硝苯地平 

E. 氢沉噻嗪

解析:ACEI 或 ARB 能有减轻和延缓糖尿病肾病的进展,降压目标值为小于 130/80 mmHg。缬沙坦属于 ARB。(选 C,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>> 上期问答:老年帕金森患者的治疗最适当的治疗药物是

【延伸问题】

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最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[单纯膜性狼疮肾炎的合理化诊疗]]> 2019-08-19 12:18:23.0

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE) 是一种全身多脏器损伤的自身免疫性炎症性疾病。它常常累及肾脏,带来狼疮肾炎(lupus nephritis ,LN)。

狼疮肾炎(LN)的预后跟肾脏活检表现有很强的关联。根据目前的肾脏病理分类原则,LN 被归入免疫复合物相关肾炎。大体上可以分为 6 个类型,即:

(1)轻微系膜性 LN(Ⅰ型);(2)系膜增生性 LN(Ⅱ型);(3)局灶增生性 LN(Ⅲ型);(4)弥漫增生性 LN(Ⅳ型);(5)膜性 LN(Ⅴ型);(6)严重硬化性 LN(Ⅵ型)。

然而,实际上根据此分类还不足以全面描述 LN 的病理表现。比如:(1)肾小管间质性病变;(2)肾血管病变;(3)肾小球足细胞病变。除此以外,组织学上的急慢性改变也对预后、治疗有重要提示。

由于单纯膜性 LN 跟其他分类的 LN 有较大的不同,所以是我们今天的讨论主题。(系统性红斑狼疮常常累及肾脏)

1膜性 LN 与其他膜性肾病
除 SLE 的骨骼肌肉痛、皮疹等全身表现外,膜性 LN 肾脏通常表现为大量蛋白尿。相对其他病理类型,膜性 LN 起病相对缓慢、隐匿,且更易带来低蛋白血症。

部分膜性 LN 的其他脏器表现不明显。这导致易误诊为原发性膜性肾病。了解原发性膜性肾病跟膜性 LN 的病理特征则可减少误诊。

跟其他膜性肾病一样的组织病理特征:

(1)光镜表现:所有肾小球均出现毛细血管壁弥漫性增厚,但没有显著的细胞过多。不过很早期,肾小球在光镜下可能看上去完全正常。随着疾病进展到后期,可出现肾小球慢性硬化和肾小管间质改变。

(早期膜性肾病,光镜下完全正常。参考 2)

(跟上图同人,出现组织学进展。肾小球毛细血管壁增厚;参考 2)

(2)免疫荧光:可见沿肾小球基底膜的弥漫性颗粒状 IgG 和 C3 染色。

(膜性肾病的 IgG 荧光染色,参考 1)

(3)电子显微镜:刚起病时,上皮下电子致密物沉积在肾小球基底膜外表面;上覆的足细胞足突消失。此后,肾小球基底膜增厚扩张,沉积的电子致密物被融合进基底膜内。

(电子显微镜显示基底膜增厚;箭头指沉积的电子致密物。参考 2)

膜性 LN 跟其他膜性肾病的区别点:

(1)原发性膜性肾病患者的血清里往往有磷脂酶 A2 受体(Phospholipase A2 receptor,PLA2AR)的自身抗体。而且抗 PLA2R 抗体的滴度跟疾病的严重度相关。肾小球免疫病理也可以看到抗 PLA2R 抗体沉积。另一小部分为 1 型血小板反应蛋白 7A 域(THSD7A)抗体阳性。

(2)肾小球内皮细胞中存在网管状结构则强烈提示膜性 LN,而不是原发性膜性肾病。

(3)肾小球外,肾小管基底膜免疫荧光 IgG 染色提示膜性 LN。但原发性膜性肾病很罕见有肾小管免疫荧光染色阳性。

(4)原发性膜性肾病的免疫病理为:上皮下免疫荧光染色显示免疫沉积物主要是 IgG 和 C3。膜性 LN 的表现则同时还有:IgA、IgM、C1q;即「满堂亮」模式。

(5)原发性膜性肾病有肾小球基底膜免疫荧光 IgG 染色阳性。但它主要是 IgG4。膜性 LN 则主要为 IgG1、IgG3。

(6)膜性 LN 还可跟其他类型 LN 共存。这就会同时有其他病理类型。(膜性 LN 跟其他膜性肾病有很多的不同)

2单纯膜性 LN 的流行情况、预后
目前研究发现 10%-20% 的 LN 患者为单纯膜性 LN。

同样偏高的尿蛋白量,跟增生性 LN 比较,「单纯膜性 LN」的预后要好得多。有单纯膜性 LN 的研究显示,其 10 年肾存活率为 72%-98%;一旦「合并增生性 LN」,肾脏预后就明显变差。

不过要注意:随时间推移,原先「单纯膜性 LN」在后来会「合并增生性 LN」。如时间跨度为 10 年,其转变的可能性高达 35%。

这些事实告诫我们:LN 病人应积极肾脏活检。尤其是病情偏重、或者病情恶化时。没有肾脏活检指导,LN 病人的经验性治疗未必恰当。

比如,给「单纯膜性 LN」病人过度治疗而增加副反应。对「膜性+增生性 LN」的治疗不积极,导致预后不良。(流行病学非常的重要)

3单纯膜性 LN 的合理化治疗
原发性膜性肾病会这样做危险分层:

  • 低风险:6 个月的随访期间,蛋白尿持续低于 4 g/d 且肌酐清除率维持正常。

  • 中风险:蛋白尿为 4-8 g/d 并持续 6 个月以上。

  • 高风险:(1)蛋白尿大于 8 g/d 并持续 3 个月;(2)初始时,血清肌酐清除率明显下降;(3)观察的 3 个月内出现血清肌酐清除率显著下降。

低风险人群 5 年内出现肾功能不全风险低于 8%。有相当比例会自愈。所以,通常对低风险人群不予以激素、免疫抑制剂治疗。而是每 3 个月检测尿蛋白量、血清肌酐等。但可予以 ACEI、或者 ARB 治疗。

「单纯膜性 LN」要比「原发性膜性肾病」更危险。一方面是狼疮本身的多脏器损伤,另一方面「单纯膜性 LN」可能会转变(见预后部分)。而且「单纯膜性 LN」是不会自愈的。

基于此,通常采用如下策略治疗单纯膜性 LN。

(1)所有病人都应口服足量羟氯喹、ACEI/ARB 治疗。除非有相关药物禁忌症。

(2)是否使用激素、免疫抑制剂?应首先考虑非肾脏的病情。比如是否有高热、全身骨骼肌肉疼痛等。如有则应积极使用激素、免疫抑制剂。

(3)积极控制血压、血脂;必要时需抗凝治疗。

如 SLE 的其他脏器损伤不严重,单纯膜性 LN 该如何使用激素、免疫抑制剂呢?

(1)如尿蛋白量 ≥ 3.5 g/天。跟其他狼疮肾炎一样激素冲击 3-5 天后,(也有建议不用激素冲击)改每天口服激素 0.5 mg/kg 治疗,并优先联合吗替麦考酚酯治疗。

(2)如尿蛋白量<3。5 g/天,但 ≥ 1 g/天。则每天口服激素 0。5 mg/kg 治疗。暂不考虑联合免疫抑制剂。

(3)如尿蛋白量<1 g/天。不用激素、免疫抑制剂。除非有其他脏器明显损伤。

上述治疗持续 2 到 3 个月后评估病情。如尿蛋白量低于 1 g/天,或者尿蛋白量下降超 50%。则可以规律减量激素。

上述治疗 2 到 3 个月后,尿蛋白量没有下降超 50% 且还高于 1 g/天,则考虑利妥昔单抗治疗。

既往曾优先考虑使用环孢素、他克莫司来治疗膜性肾病。但是,环孢素等有慢性肾毒性,增加心脑血管疾病远期风险。从长远来看,这不是好的选择。

今年 7 月,NEJM 上发表了《Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy》。研究显示,治疗原发性膜性肾病时,利妥昔单抗显著优于环孢素。利妥昔单抗很可能成为原发性膜性肾病(中、高危病人)的标准治疗方案。

综合目前已有的多个研究,单纯膜性 LN 病人也应更积极使用利妥昔单抗治疗。而不是选择环孢素、他克莫司。(单纯膜性狼疮肾炎需要合理化的诊疗)

参考资料:1。《Oxford Textbook of Clinical Nephrology》(第 4 版)2.《Comprehensive Clinical Nephrology》(第 6 版)3。 Uptodate 临床顾问4.Fernando C. Fervenza.《Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy》,N Engl J Med 2019; 381:36-46

首发 | 风湿时间 

编辑 | 徐德宇

题图及插图 | 站酷海洛、参考文献

投稿及合作 | xiaospring@163.com

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[年轻人,我为什么建议你来上海打拼]]> 2019-08-16 18:21:20.0 上海是中国最大的城市,也是全国的经济、金融、贸易、航运、科技创新中心,这里拥有全国多个重要的医学中心和顶尖的医疗资源。

我非常推荐医学生来上海打拼。

对于医学生来说,无论在上海这座城市读书、进修、工作,都能获得丰富的医学知识和极其实用的医疗实践技术,给医学生的职业生涯奠定坚实的基础。

上海是最具工匠精神的城市。「上海专家」闻名遐迩,「上海质量」享誉全国。

作为全国第一大城市,经济社会发达,接近 2,500 万的庞大人口数量,医疗服务需求总量巨大。上海的医疗市场发达,无论是公立医疗机构还是民营医疗机构,每年都会招聘大量的医学专业人才。

上海不仅有着技术顶尖、规模庞大的公立三甲医院医疗资源,以及众多基层医疗机构。

同样,上海也有着规模庞大的民营医药机构就业市场。无论你是专业技术顶尖的「业内大咖」,还是资质平庸的普通医务人员,上海的医疗市场总有一个适合你的岗位等着你。

上海的大型公立三甲医院,通常招聘行业顶尖的专家人才以及优秀的应届毕业生,相对应的是给予高额的工资奖金收入和包括住房保障等在内的极其丰厚的福利待遇保障。上海作为全国的经济中心,医疗行业的福利待遇同样是全国顶尖。

今天就为大家介绍一下上海地区各大三甲医院情况综述,希望对来上海求职的同行有所帮助。

◣ 一、上海交通大学医学院附属瑞金医院 ◢

复旦医院排行榜综合类位列第 4,每年狂揽上百国自然科学基金项目,令业界叹为观止。和上海华山医院在业界号称「万年不倒」。

拥有中国科学院院士陈竺,中国工程院院士王振义、陈赛娟、陈国强、宁光等一大批在国内外享有较高知名度的医学专家,其中王振义院士荣膺 2010 年度国家最高科学技术奖。烧伤科、血液科、内分泌、肾脏科、心脏科、普外科与消化道外科(上海市微创中心)等为国家级、上海市重点学科。

目前也是国家中西医结合示范单位,中医科实力强大。著名中成药麝香保心丸就由瑞金医院参与研制,一举击溃日本「保心丹」在中国医药市场霸主地位。


◣ 二、复旦大学附属中山医院 ◢


复旦大学附属中山医院是国家卫生健康委员会委属事业单位,是复旦大学附属综合性教学医院、上海市第一批三甲医院,日门诊量在 10,430 人次。
心脏内科、心脏外科、肝肿瘤科、普通外科、骨科、血管外科、泌尿外科等是医院的重点特色科室,诊治水平处于国内领先地位。心血管类疾病诊治技术在华东地区处于顶尖水平。

◣ 三、复旦大学附属华山医院 ◢

复旦大学附属华山医院创建于 1907 年,是国家卫健委委属医院、复旦大学附属医院和中国红十字会唯一冠名医院。1992 年首批通过三甲医院评审。华山声誉辐射全国,蜚声海外,现为 10 国领事馆指定医疗机构,外籍病人来自全球 100 多个国家和地区。


◣ 四、上海交通大学医学院附属仁济医院 ◢

医院建于 1844 年,是上海开埠后创办的第一家西医医院,目前由东西南北四个院区和上海市肿瘤研究所组成,肿瘤科为其强势学科。消化内科在全国专科排行中多次位居第一。

本院对规培生的待遇可以说是非常令人羡慕了,外地应届生源申办上海户口、享受本院职工同等的工资、福利和各项一次性奖金,还有同等的值班费。除此之外,还能拿住院医师奖学金,超过 30% 左右的本科、硕士学历人员,50% 的博士住院医师都能获得奖学金,金额为 6,000 元/年。


◣ 五、上海交通大学医学院附属新华医院  ◢

新华医院创建于 1958 年,是全市三级医院中唯一一所同时拥有围产和完整儿科亚专业的综合性医院,为首批国家级儿童早期发展示范基地, 可以说新华的儿科是上海是综合医院中最好的。

卫生部中国遗传医学中心新生儿筛查和遗传代谢病部、上海市小儿外科临床医学中心等 9 个省部级诊治及抢救中心设置在新华医院。新华医院的面试很有特点。你只要是投过简历的,在医院网上通知面试的那一天你都可以去,可见场面一定是恢弘的。


◣ 六、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 ◢

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心是由上海市人民政府与世界健康基金会合作共建,附属于上海交通大学医学院。
规划床位 1,500 张,现开放床位 800 张,拥有 6 个国家重点学科及国家临床重点专科,拥有全球最大心脏中心、亚太最大血液肿瘤中心,故国内首家国际 JCI 认证儿童专科医院。                                        


◣ 七、复旦大学附属儿科医院 ◢

pk拾复旦大学附属儿科医院系国家卫生健康委预算管理单位,2017 年 1 月获批成为国家儿童医学中心。全国儿科学重点学科、最早被国家授予儿科学硕士、博士学位授权点、临床医学博士后流动站。

在中国医学科学院发布的中国医院科技竞争力排行榜、复旦大学发布的中国医院最佳专科声誉排行榜和北京大学发布的中国医院最佳临床学科排行榜,该院儿科学均位居前列。2017 年 12 月,成为亚洲第一个通过第六版 JCI 标准复评审的学术型儿童医学中心。

屏幕快照 2019-08-12 下午2.32.46.png

◣ 八、上海交通大学医学院附属第九人民医院 ◢

又叫上海第九人民医院 (上海九院),前身为「伯特利医院」创建于 1920 年。九院总院位于上海市中心城区黄浦区,靠近地铁 M8 线,交通十分便利。

传统强项是整形和口腔,现拥有 3 位中国工程院院士:中国工程院院士、著名整复外科专家张涤生教授,中国工程院院士、著名口腔颌面外科专家邱蔚六教授,中国工程院院士、著名骨科专家戴尅戎教授。这两个科外校的硕士也不用浪费宝贵的精力了,其他专业每年招的人也就 1.2 个的,竞争也非常激烈,博士可能机会会大一些。

◣ 九、上海中医药大学曙光医院 ◢

医院位于上海市中心,毗邻上海外滩。淮海路,是上海市十大综合性医院之一。医院是中国人创办的第一家中医医院,也是外地硕士希望比较大的上海三甲医院了,病人很多,在张江高科技园新造了一个院区,待遇就是上海中等标准。

医院汇集了上海中医界众多著名专家教授,通常是外地中医药专业进修培训的首选之地。
除了曙光医院,上海还有三大中医院,分别是上海中医药大学附属龙华医院、上海市中医医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。

◣ 十、复旦大学附属肿瘤医院 ◢

全国顶尖的肿瘤医院,全国各地的病患集聚于此,没有任何一样检查是不用排长队的。B 超设备也是全上海最好的。
肿瘤类别的病理科、乳腺外科、胸外科、胰腺肝胆外科,腹外科、头颈外科、化疗科、放射治疗科、中西医结合科、妇科等均综合实力顶尖。

屏幕快照 2019-08-12 下午2.34.44.png

◣ 十一、复旦大学附属妇产科医院 ◢

上海老百姓通俗称之谓「红房子妇产科医院」,乍一听以为是一家名不经经传的小医院。医院妇产科综合实力堪比北京协和医院妇产科的顶尖存在,毫无悬念稳坐上海妇产科头把交椅。

医院妇科、产科、计划生育科、新生儿科、宫颈疾病诊疗中心、乳腺科等多个临床科室均为上海市临床重点科室。中国福利会国际和平妇幼保健院、上海第一妇婴保健院均为国内外知名的妇产科医院。


◣ 十二、上海市精神卫生中心 ◢

全国顶尖的精神疾病防治机构,上海市最大、学科门类最全的精神科亚专科医院,是上海市精神疾病预防、治疗、教学、科研中心。精神疾病临床医学中心、老年精神医学、预防精神医学为医院重点专科。

◣ 十三、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

医院是国家卫生健康委员会所属唯一一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等眼耳鼻喉专科医院。眼科为国内传统三大眼科之一。耳鼻喉科拥有中国科学院院士一名。眼科和耳鼻喉科均为国家重点学科及临床重点专科。

◣ 十四、海军军医大学附属东方肝胆外科医院 ◢

海军军医大学东方肝胆外科医院前身为五十年代末期创建的长海医院肝胆外科,该院吴孟超院士曾获国家最高科学技术奖。

医院特色:原发性肝癌的早期诊断和治疗,中晚期肝癌的综合治疗,原发性肝癌术后抗复发治疗,肿瘤的免疫治疗,复杂胆道疾病和手术治疗,肝胆疾的内窥镜治疗、肝脏移植等方面。

◣ 十五、海军军医大学第一附属医院 ◢

海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)是目前上海市单体规模最大的医院,拥有一流水平的门急诊大楼,全球最先进的达芬奇手术机器人,综合技术最先进的消化内镜诊疗中心,拥有中国工程院院士 3 人。

◣ 十六、上海市第一人民医院 ◢

上海市第一人民医院始建于 1864 年 3 月 1 日,是全国著名的综合性百年老院之一。其中眼部疾病临床医学中心为上海市「重中之重」临床医学中心,泌尿外科为上海市「重中之重」临床医学重点学科。

屏幕快照 2019-08-12 下午2.38.11.png

◣ 十七、上海市第六人民医院 ◢

上海市第六人民医院始建于 1904 年,是一家综合实力强悍的综合性三甲医院。现有中国工程院院士 1 名。
医院现有国家临床重点专科 6 个:骨科、内分泌代谢科、耳鼻咽喉科、医学影像科、运动医学科、急诊医学科。骨科声誉在华东地区首屈一指。                                                                                                            


◣ 十八、上海市第十人民医院 ◢

上海市第十人民医院(暨同济大学附属第十人民医院),创建于 1910 年, 综合实力也是非常强大的。现有国家临床重点专科 3 个——消化内科、护理学科、中医心病学。                                                                                                                        


◣ 十九、上海市胸科医院 ◢

上海市胸科医院是以肺、食管、气管、纵隔疾病为主的三级甲等专科医院,被卫生部指定为全国心胸外科进修基地,
胸外手术量保持全市第一,胸外科机器人手术量及个人手术量居全国第一。目前医院开展的单肺、双肺、肺叶移植术,冠心搭桥术,心脏单、双瓣膜置换术及瓣膜成形术,射频消融治疗房颤的手术数量和质量为亚太地区之首。

 二十、上海市肺科医院 ◢

同济大学附属上海市肺科医院(上海市职业病防治院)创建于 1933 年,连年跻身全国医院排行榜百强。
医院环境整洁,设施精良。作为「上海市花园单位」,已有近一个世纪历史的叶家花园绿树成荫,为病人的治疗和休养提供了优美、舒适的环境。

医院开放床位数 980 张,现拥有胸外科、呼吸科、职业病科 3 个国家临床重点专科,3 个市级重点学科,其中胸外科专科排名全国三强。此外,华东医院、东方医院等上海市三甲医院也各有特色,限于篇幅限制,就不一一介绍了。上海是一座国际化大都市,知识技术更新很快,人们终身学习已经成为习惯。在这座大城市工作,勤恳敬业、努力创新是必不可少的。

各种困难、挑战,理想与现实的差距,阻挡不住每年千千万万的年轻人涌入上海寻梦。

魔都上海欢迎您。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[医师节 0 元看课大礼包,请查收!]]> 2019-08-16 18:01:53.0 去年的首届 8.19 中国医师节,我们围观了朋友圈里各家医院的医师节活动,见识了各类技能大比拼、知识竞赛、最美医生评选赛,还有哪里需要哪里搬的文艺汇演保留节目——「感恩的心」手语歌……

丁香园论坛上进行了活动晒贴征集,一起唠唠各家医院医师节都是怎么过的:

  • @yan**ng:青年医师座谈会、医院发展讨论会、我为医院献计献策会……

  • @y**n:考试必不可少,最美医师如火如荼

  • pk拾@医**园:医师节举行药物知识竞赛,低于 60 分者罚款 200  元,成绩优秀者给予精神奖励

  • @小**麦:最美医生、三基三实考试、各科室演练比赛……

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[血透患者能从金葡菌疫苗中受益吗?]]> 2019-08-14 09:23:43.0 金黄色葡萄球菌(以下简称「金葡菌」)血流感染会对血液透析(HD)患者造成灾难性后果。因此,一种有效的预防金葡菌感染的疫苗将对 HD 患者的发病率和死亡率产生显著影响。此前,抗体诱导的候选疫苗在临床试验中没有预防或减少金葡菌感染的作用。最近的进展有助于阐明特异性 T 细胞亚群(特别是辅助 T 细胞和 Th17 细胞)在金葡菌免疫应答中的作用。这些细胞对于通过细胞因子产生协调有效的吞噬反应至关重要,间接导致机体的破坏。但是,迄今为止对金葡菌疫苗的研发都没有成功。

来自爱尔兰都柏林生物医学科学研究所生化和免疫系的 Rachel M. McLoughlin 教授等人在 kidney International 杂志上对于金葡菌疫苗用于血透患者中的问题进行了综述。我们一起来学习一下。

血透患者对金黄色葡萄球菌疫苗的需求

金黄色葡萄球菌血流感染(SA-BSI)是导致 HD 患者发病率和死亡率的重要原因,尤其是那些依赖中心静脉导管的 HD 患者。2014 年在美国,金葡菌是从血流感染的血透患者中分离出的最常见的菌株,约占 30% 左右。这个数字较前几年有所降低,可能是由于中心静脉导管的护理水平提高和根据指南所使用的动静脉内瘘或人造移植物血管的比例提高所致。

但是对甲氧西林敏感的金葡菌 BSI 率实际上却从 2011 年开始有所上升。这些感染不仅常见,而且还可能致命。在 SA-BSI 的 HD 患者中,感染 15 天内的死亡风险或因治疗感染的住院风险较其它菌株引起的 BSI 高 8 倍以上。血透人群 SA-BSI 的 90 天死亡率据报道在 18.2% ~ 30.6% 之间。

HD 患者鼻腔金葡菌携带率很高(26% ~ 31%),因此具有较高 BSI 风险。减少金葡菌在鼻腔定殖是预防 SA-BSI 的有效途径。但是减少鼻腔定殖的方法往往不成功,并且有证据表明这一人群可能存在对局部抗菌药物的耐药性问题。因此,人们越来越认识到研究其它预防 SA-BSI 的策略的重要性。疫苗具有更长期的保护作用,预防 SA-BSI 的疫苗的前景近年来成了人们日益关注的焦点。

T 细胞在金黄色葡萄球菌感染的免疫反应中的作用

许多证据都强调了 T 细胞(尤其是辅助性 T 细胞)在金葡菌的保护性免疫反应中的重要性。在 SA-BSI 中,效应 T 细胞-Th1 亚型是活化的,并且在感染期间克隆增殖,提示 Th1 细胞在金葡菌感染的免疫反应中的重要性。Th1 细胞通过释放细胞因子 IFN-γ激活巨噬细胞,启动巨噬细胞吞噬并破坏金葡菌。

Th17 细胞在金葡菌的免疫反应中也很重要,但其似乎在皮肤和软组织感染中较在 BSI 中更活跃。特异性 Th17 细胞缺陷的患者容易导致复发性金葡菌皮肤感染。Th17 细胞在控制中性粒细胞向感染部位的募集中起着重要作用,因此 Th17 缺陷可防止中性粒细胞破坏细菌,这是抵抗金葡菌感染的第一道防线。

因此,抵抗金葡菌感染需要强有力的 T 细胞反应,尤其是涉及 Th1 细胞和 Th17 细胞,这对控制吞噬细胞的反应和促进细菌清除至关重要,但如果反应过度或延长实际上可能导致不良后果。实验性疫苗能够在小鼠模型中驱动强烈的 T 辅助细胞反应,能够在完全没有抗体的情况下提供保护。

一种基于真菌蛋白-凝集素样系列 3 蛋白(Als3p)的疫苗,表现出与金葡菌凝集因子 A 的结构和序列同源性,从而保护 B 细胞缺陷的小鼠而非 T 细胞缺陷的小鼠免受 SA-BSI 的影响。在随访研究中,Als3p 疫苗诱导了 Th1/Th17 的应答,产生 IFN-γ和 IL-17A,募集中性粒细胞,与抵抗 SA-BSI 的保护作用是相关的。还有一种含有金葡菌凝集因子 A 纳米颗粒的疫苗可以诱导抗体依赖的 Th1 和 Th17 偏倚反应,这与小鼠对侵袭性金葡菌感染的保护性免疫有关。

pk拾新一代的金葡菌疫苗需要诱导保护细胞免疫和体液免疫。大部分目前正在研发的候选疫苗都含有多重抗原,旨在刺激广泛的免疫反应。目前仅有 2 种候选疫苗进入了临床试验募集阶段,其它候选疫苗还处在临床前试验阶段,其中有些具有令人鼓舞的结果,并且在小鼠中诱导了 T 细胞的免疫反应。

血透患者是金葡菌疫苗临床试验的对象吗?

将来,金葡菌疫苗合适的临床试验人群应该是具有 SA-BSI 高风险的患者,但也可用于前瞻性地判定为有风险的患者,以便在疫苗接种后有产生保护性免疫反应的时间。如果在 HD 开始前接种金葡菌疫苗,终末期肾病(ESRD)患者最可能从中受益。ESRD 患者也有 SA-BSI 的长期风险,并且可以进行长期随访,因此,他们可能是最适合证明金葡菌疫苗持续保护效力的人群。HD 患者往往伴有多种合并症,天生免疫功能受损,这会影响他们对疫苗的应答,并对研发金葡菌疫苗用于该人群有影响。

血透患者的免疫缺陷

长久以来一直认为慢性肾脏病(CKD)是一种与异常的免疫活化有关的免疫缺陷状态。临床上表现为 CKD 患者较普通人群有更高的感染相关的死亡率。此外,CKD 经常伴随潜在的疾病,增加了感染的易感性或者需要免疫调节治疗。有相当多的证据表明,血透的 ESRD 患者的免疫功能进一步受到抑制。

反复破坏皮肤屏障的物理损伤无疑会导致这些患者感染的高风险,但固有免疫和获得性免疫的失衡同样也会导致这些患者感染的高风险,包括 B 细胞和 T 细胞介导的适应性免疫异常。如果需要研发新一代金葡菌疫苗的话,可能需要诱导有效的 T 细胞应答来提供保护,这一点对 HD 患者的 T 细胞免疫功能受损尤其重要。

血透患者疫苗的免疫功能受损

研究证明,血透患者和尚未开始血透的 ESRD 患者与健康对照者相比,总淋巴细胞(包括 T 细胞和辅助 T 细胞)的水平较低。然而在这一人群中,很难就 T 细胞亚群的变化达成共识。

有些研究显示,血透患者的细胞毒性 T(CD8+T)细胞明显低于健康对照组,但其他研究发现 CD8+T 细胞在数量和比例上没有差异。一项研究报告表明,效应 T 细胞应答偏向 Th2 优势,而在其它研究中,可能偏向 Th1 优势。在一项研究中观察到 IL-17 产生的 CD4+T 细胞数量有所减少,而其它研究则报道了相反的结果,Th17 细胞比例较高。

相似地,许多研究发现,在调节性 T 细胞方面,血透患者和健康对照者之间没有差异,但也有许多其它研究报道了血透患者调节性 T 细胞水平或高或低。多项研究证实血透患者的 IL-2 水平低于健康对照者。虽然报道血透患者 IL-2 受体较健康对照者多,但是这些受体似乎对 IL-2 应答的能力有所降低。IL-2 缺陷将会影响所有 T 细胞亚群的增殖和分化。此外, 血透患者中 T 细胞激活的共受体 CD28 和 T 细胞激活标志物 CD69 的表达低于健康对照者,进一步提示这些患者的 T 细胞功能受损。

与 CKD 相关的潜在疾病的病理学复杂性很可能对 T 细胞功能有不同的影响。但是,血透过程本身也会影响 T 细胞激活,并产生炎症细胞因子。开始血透之后,凋亡的 CD4+T 细胞比例较血透前显著升高,而血透时长与凋亡的 CD3+和 CD4+T 细胞百分比独立相关。在血透后,调节性 T 细胞(CD25+)的增加与活化 T 细胞(CD69+)的减少同时出现,与 IL-10 产生增加有关。这些效应潜在的机制不清楚,但是据推测,当 T 细胞与透析器膜接触时,这可能随后导致 T 细胞死亡或在某些情况下刺激免疫抑制性 IL-10 应答。

在血透患者中观察到 T 细胞数量和功能的缺陷反映在他们对传染病的易感性增加,其中 T 细胞免疫起着重要的防御作用。在过去,乙肝感染是血透患者的主要风险,并且观察到他们发展为慢性感染的风险高于一般人群。虽然抗体对于预防初次乙肝感染中很重要,但是一旦在肝细胞中证实了乙肝病毒的存在,CD4+和 CD8+T 细胞就变得很重要。血透患者中结核的发病率也很高,与巨噬细胞有关的 T 细胞(尤其是 Th1 细胞)对于控制结核杆菌很重要。结核感染的血透患者中 PPD 试验的反应性往往较差,γ-干扰素释放试验更加敏感,但也只是次优选择。

关于血透患者 T 细胞数量和功能的研究得出了相互矛盾的结果,可能是因为实验室和透析方法、对照组以及少量患者的不同所致。这些研究大多数都没有提供血透过程的技术细节,血透对 T 细胞数量和功能的影响似乎因血透程序和透析液成分的不同而有所不同。

合成膜是目前标准采用的血透膜,有助于去除中分子毒素的高通量透析也成为了标准。这些变化导致了血透患者 T 细胞功能的改善和死亡率降低,部分由于较低的感染率。使用高通量透析膜而不是低通量透析膜同样也和乙肝疫苗接种应答率改善有关。根据国际标准,透析液和透析用水的质量都有显著改善。

近几年,在肾脏替代治疗中,血液透析滤过(HDF)技术有了很大的进展,其结果就是显著降低了死亡率。与传统血透相比,HDF 似乎与 Th1 应答向 Th2 应答转换有关。因此,以往研究中观察到的异常可能不会必然代表目前正在接受血透治疗的患者的细胞免疫表型。这一领域显然需要进一步的研究,需要更多的病人,并使用代表目前血透标准的程序和实验室检查方法。

结论

血透患者肯定会从金葡菌疫苗中显著受益,但是这些患者具有独特的临床和免疫特征。血透患者中 T 细胞介导的免疫反应受损,这意味着血透患者可能对靶向于 T 细胞介导的免疫反应的金葡菌疫苗的反应较差。当研发一种新疫苗用于血透患者人群时,需要克服这一问题。

在血透患者中进行新一代金葡菌疫苗的试验仍是一个巨大的挑战,然而有证据表明,适当的效应 T 细胞扩增与有效的吞噬细胞应答相结合,再联合强有力的抗体反应可能是疫苗有效性的关键。但至关重要的是,血透患者的 T 细胞应答还没完全搞清楚,还需要进一步分析他们对金葡菌疫苗的免疫反应,以便在该人群中进行精心设计的临床试验。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[成人系统性红斑狼疮的治疗策略]]> 2019-08-13 15:30:02.0 系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性疾病,其特征在于存在自身免疫性抗核抗体,其可引起免疫复合物形成和多个器官的炎症。尽管治疗进展飞快,SLE 仍然与过早死亡有关。SLE 的标准化死亡率估计为 2.4% ~ 5.9%。此前,SLE 患者的 5 年生存率约为 50%,而目前 10 年生存率超过 90%。然而,最近的治疗进展并没有改善死亡率或终末期肾病的发展。这表明要进一步改善预后还有很多工作要做。因此,Laura Durcan 等总结成人系统性红斑狼疮的治疗策略研讨会内容,发表于 The Lancet 期刊。

诊断标准 

SLE 的临床和化验异质性为诊断带来挑战。需要明确的是,分类标准仅提供指导,诊断的最终决定权在于临床医生。SLE 有多个分类标准,目前主流的包括修订后 ACR 标准、SLICC 2012 标准和 EULAR/ACR 标准,其中修订后 ACR 标准是最常用的分类标准。SLICC 2012 要求在没有肾炎的情况下,必须满足四条标准,要求其中至少一个是临床的,一个是免疫学的(例如,存在自身抗体或低补体)。EULAR/ACR 标准仅用于研究,具有抗核抗体的入门标准(滴度 ≥ 1:80),然后给其他标准赋予不同权重,SLE 的诊断需要至少 10 分的累积分数。

预后 

尽管治疗取得了进展,但与 SLE 相关的死亡率仍然很高。最近几十年发达国家的死亡率没有得到改善。总体生存率在诊断后 5 年为 95%,10 年后为 91%,15 年后为 85%,20 年后为 78%。疾病病程中,早期死亡通常归因于活动性疾病和感染,而后期死亡通常是由于损伤、激素副作用和心血管疾病所致。至少 10% 的狼疮性肾炎患者将进展为终末期肾病,这部分患者的死亡率将显着增加,所有生活质量和活力指标均下降。SLE 在多达 50% 的患者中复发,并且在大多数研究中,只有一半的患者在 12 个月时达到完全肾脏缓解。不良事件在男性中更常见,相关因素包括依从性差和入院率低、低收入、溶血性贫血、肾炎、高血压、抗磷脂综合征和低补体血症。

治疗策略

1.     一般性治疗:羟氯喹作为背景用药,需要先进行眼部相关检查,使用剂量为 6.5 mg/Kg,最大剂量不超过 400 mg/d;避免紫外线照射,强调户外防晒;减重、降压(目标体重 120/80 mmHg)、戒烟、调节血脂;筛查骨密度,特别对于正在服用激素的患者;需要注意评估患者疫苗接种情况,最好可以在启动免疫抑制治理之前完善接种,患者可以每年接种流感疫苗(灭活病毒),可酌情接种 HPV 和水痘带状疱疹疫苗;补充维生素 D 对患者疾病活动性有益,目标浓度在 40ng/mL 至 100ng/mL;育龄期妇女建议避孕或有计划妊娠;常规筛查抗磷脂抗体,当抗磷脂抗体阳性但无血栓栓塞事件时,可以把低剂量阿司匹林和羟氯喹作为初始预防,当出现抗磷脂抗体综合症时,华法林长期抗凝是标准治疗。

2.     狼疮肾炎的治疗(除外 I, II, V 型和妊娠):根据国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)分级来决定治疗需要;使用麦考酚酸酯或环磷酰胺进行诱导治疗;在无禁忌症前提下,可加用 ACEI 或 ARB 类药物;把羟氯喹作为背景用药;维生素 D 浓度要超过 40ng/mL。

3。     炎性关节炎的治疗:羟氯喹为背景用药,常常足够控制关节症状;复发时可短疗程口服或肌内注射糖皮质激素;出现持续性滑膜炎时,要考虑加用甲氨蝶呤或阿唑嘌呤;持续性滑膜炎也可以考虑生物制剂治疗。

未来研究方向  

SLE 异质性和易反复的疾病特点、目前治疗方案巨大副作用以及高死亡率意味着寻找新的、有效的和靶向的药物是至关重要的。因此,仍需要我们投入更多的精力去发展相关领域,包括靶向干扰素途径、阻断 B 细胞功能或 T 细胞功能的药物、JAK 抑制剂以及涉及干细胞或间充质细胞的方法。

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[快来,价值 198 的用药助手专业版免费送了!]]> 2019-08-11 18:25:10.0 (预热活动已结束,获奖名单已公布在微信抽奖处。)

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[肾爱无忧全国肾脏病防治患者关爱与管理公益项目启动!]]> 2019-08-08 21:09:42.0 pk拾近日,中华国际医学交流基金会、中华医学会肾脏病学分会在百特中国的支持下,打造的「肾爱无忧」全国肾脏病防治——患者关爱与管理公益项目,在杭州正式启动!活动将遍及全国 33 个省市及偏远地区、惠及 20000 余名患者,旨在打造中国肾脏病防治蓝图。「肾爱无忧」项目响应《健康中国 2030 规划纲要》、《国家卫生健康委办公厅关于印发贫困地区主要慢性病健康教育处方的通知》等政策号召、积极响应国务院关于实施健康中国行动《意见》的政策号召,大会嘉宾就如何提高人们对慢性肾病(CKD)和终末期肾病(ESRD,CKD5 期,尿毒症)的认识和重视,帮助慢性肾病和尿毒症患者进行科学的病症防治和自我管理,从而提升尿毒症患者的生活质量和存活率提出了切实可行的重要举措。

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每 10 人就有一个慢性肾病,超百万人中却只有一半在治疗

目前,中国成人慢性肾病患病率已达约 10.8%,慢性肾病患者近 1.2 亿人,居全球首位 [1]。在全球范围内,慢性肾病负担不断加重,从 1990-2016 年,发病率增长了 89%,患病率增长 87%,导致的死亡人数增长 98%2。慢性肾病逐年高发,诱因无处不在,早发现、早防治才是关键:需调整生活方式、控制蛋白尿、高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸症等。慢性肾病一旦得病则不可逆转,甚至发展至终末期肾病。

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据中华医学会肾脏病学分会主任委员、浙江大学附属第一医院的陈江华教授介绍:我国终末期肾病的发病率和患病率分别为 15.4/百万人口和 237.3/百万人口 [2]。截至 2016 年,中国每年有超过 100 万的尿毒症患者需要透析。然而,终末期肾病患者治疗率约仅 50%,很多患者因对疾病知识的匮乏,心理恐惧,经济因素等各类原因无法有计划进行疾病管理,以至于错过最佳治疗时期,给自身和家庭带来沉重负担。我国的尿毒症发病率逐年增加,已经成了「第二癌症」。尿毒症需要进行科学的肾脏替代治疗,包括我们熟悉的血液透析、腹膜透析和肾脏移植。由于供体器官短缺,肾移植的可实施性极为受限,患者主要通过腹膜透析和血液透析两种方式替代原有已衰竭的肾脏功能进行治疗。

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「我在 2017 年诊断为肾脏衰竭,当从医生的嘴里听到了这个消息,犹如晴天霹雳,但是医生护士告诉我,只要科学治疗好好的配合,尿毒症是可以控制好的。2017 年的 7 月我在浙大医院做了腹透手术,到现在已经两年了,在这两年中,把每天的腹透治疗融入了日常生活中,慢慢的忘记了我是一个病人,做好腹透的情况下,和旅游团的朋友一起游山玩水,心态反而感觉比以前更加美好自由。」启动仪式上患者代表也做了发言,并对中华国际医学交流基金会 「全国肾脏病防治公益基金」践行党中央国务院健康中国行动的义举表示感谢,经过科学治疗重拾信心,希望可以有更多的人在科学治疗后回归正常生活,对以陈江华教授为主的医疗团队对全国肾脏病患者的大爱表示感谢。

陈江华教授:「目前, 我国人民对尿毒症的认知和预防率低、治疗率低、依从性差、达标率低,治疗现状令人担忧!尿毒症在我国的疾病现状不容忽视,已是重大的公共卫生问题。近期,国务院关于实施健康中国行动《意见》提出,要坚持普及知识、提升素养、自主自律、健康生活、早期干预、完善服务,全民参与、共建共享的基本原则。为了落实《意见》,我们进行了积极探索,提出了」肾爱无忧」全国肾脏病防治—患者关爱与管理公益项目, 旨在打造中国肾脏病防治蓝图。」

肾爱无忧 健康中国在行动

为了提高和预防人们对尿毒症认识和重视,帮助尿毒症患者进行科学的病症防治和自我管理,提高尿毒症患者的生活质量和存活率,响应国家号召。中华国际医学交流基金会代表刘昕杨主任:「我们在全国 33 个省份,深入偏远地区,开展「肾爱无忧」全国肾脏病防治—患者关爱与管理公益项目。旨在通过患者管理、科普教育等多种方式,建立多层次、广辐射的医疗网络和慢性肾病的三级预防体系,做到早期监测、后期治疗等全面的肾病防护系统,有效降低肾病患者的发病率和死亡率。」

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国务院提出:「强化政府、社会、个人责任,加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心,建立健全健康教育体系,普及健康知识,引导群众建立正确健康观。」在此意见指导下, 项目未来将继续支持中国肾脏病学科的发展,提升中国肾脏病学专家国际学术影响力及其学术地位,从而更好的服务于广大肾脏病患者。而百特作为一家横跨制药与器械领域的创新型医疗企业,将继续与政府、行业学会、基金会等各界携手,支持政府为保障人民健康、建设健康中国奠定坚实基础。


关于中华医学会肾脏病学分会

中华医学会肾脏病学分会直属于中华医学会,是中国肾脏病科学技术工作者自愿组成并依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团,是党和国家联系本学科工作者的桥梁和纽带,是发展中国肾脏病学事业的重要社会力量。中华医学会肾脏病分会致力于提高我国肾脏疾病的诊疗防控水平,通过开展学术交流、推进继续教育、协调科研院所、引导成果孵化、普及先进理念、提供决策建议等板块的工作,切实履行国家和社会赋予本会的职责和使命。

关于中华国际医学交流基金会

中华国际医学交流基金会 (China International Medical Foundation,英文缩写为 CIMF)成立于 1988 年,是中华医学会发起创办并经国家卫生健康委员会(原卫生部)批准、民政部注册的慈善组织,全国性公募基金会。基金会自成立以来,始终致力于促进国际医学交流,积极致力于社会公益事业,为我国医疗保健事业和医学现代化服务。

pk拾[1] 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南. 中国实用内科杂志. 2017; 37(1): 28-34

[2] Zhang L,et al.Clin Nephrol. 2016 Supplement 1;86 (2016)(13):27-28

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【pk拾】北京pk拾-北京赛车pk拾开奖直播结果历史记录查询<![CDATA[深度分享 | 深圳就业福利、公立三甲医院实力综述]]> 2019-08-08 10:25:23.0 「来了深圳就是深圳人!」

深圳是中国改革开放和现代化建设的精彩缩影。在这座经济迅速发展又充满创新时尚的城市里,许多求职者慕名而来。

在今年的丁香人才与《中国卫生人才》杂志社共同举办的「中国医疗人力资源管理者研讨会」华南站活动上,我们邀请到了深圳市卫生健康委人事处处长刘辉为我们介绍深圳地区人才引进政策、福利的以及大型医院情况综述,为想去深圳从医的医务人员提供一些深度参考。

高层次医学团队奖励 800 万元起

近 5 年来,政府卫生总投入近 900 亿,全市医疗卫生机构共 4,390 家,158 家医院,其中三甲医院 18 家,三级医院 42 家。
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对符合要求的实用型临床医学人才给予住房优惠政策、待遇保障、优先培养等;对于引进的高层次医学团队分别给予总额最高 1,500 万元、1,000 万元、8,00 万元的资助。

本科生来深圳一次性补贴 1.5 万元

深圳在工作福利上也是充分给到了保障,推行人才安居政策,对于引进人才给予一次性租房和生活补贴:本科 1。5 万元、硕士 2。5 万元、博士 3 万元;对于杰出人才给予 200 平方米租房或 600 万元奖励补贴。

深圳对出站留深和来深博士后,给予每人 30 万元科研资助,对其他高层次人才最高奖励 300 万元。对于在校大学生还有就业见习和实习补贴标准,每人每月给予最高 2,500 元。

实打实的激励政策,吸引不少人来深圳打拼。

大神云集,人才济济。截至 2019 年 6 月累计引进高层次医学团队 246 个,积聚了 984 名高层次人才来深或为深工作。深圳也成为举办各种高水平学术会议的理想地。

说完了深圳的人才引进政策福利,我们为大家分享深圳地区大型医院综述,希望对大家来深圳求职有所参考帮助

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1946 年成立的老牌医院,包括留医部和龙华分院两个院区,编制病床 2,300 张,开放病床 3,000 张,日门诊量 8,900。是深圳市最大的现代化综合性医院。

全省首批九家「登峰计划」建设医院之一,有呼吸与危重症医学科、肾内科、消化内科等 16 个广东省临床重点学科。
医院内研究生比例占 65% 以上。招聘要求几乎均为博士学历以上,本身院内研究生导师众多,每年自家研究生毕业人数不少,竞争激烈。

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◣ 香港大学深圳医院 ◢

自2012 年起运营,是引进香港大学现代化管理模式的大型综合性公立三甲医院,优势科室是肝胆外科、心脏内科及外科、生殖医学、妇产科学,日门诊量 9,000,业务繁忙。

医院现拥有床位 2,000 张,目前已经启动二期工程建设,未来将增至 3,000 病床。也是广东省高水平医院建设「登峰计划」培育单位之一。目前招聘人才均为高层次医疗人才,要求颇高。

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pk拾深圳市第三人民医院(南方科技大学第二附属医院)于 2010 年 12 月医院整体搬迁至新院址—深圳市龙岗区,是由深圳市政府创办的一所大型现代化「强专科,大综合」的市属三级甲等传染病专科研究型医院。

以结核病为龙头,感染性疾病为强专科。目前以国家结核病临床医学研究中心为核心,以感染病国家临床重点专科与器官移植中心建设两翼,以肝病、艾滋病、新发传染病及疑难感染病为支柱。

因地理位置原因且医院快速发展,人才需求量大,以市级医院标准而言,目前招聘要求不高,硕士学历的同学可尝试。专业为传染病学、器官移植学的毕业生可深入了解。

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又叫深圳大学第一附属医院,目前开放病床数 1,636 张,日门诊量 6,110 人次,2013 年获批深圳市医院首个「博士后科研工作站」。近年培养博士后已达 66 名(出站),目前在站博士后 56 名。有国家第一个骨科国家临床重点医学专科。

◣ 深圳市儿童医院  ◢

深圳市儿童医院位于福田区,1998 年初正式开院,为深圳及周边十几个地区儿童提供医疗保健服务。
作为专科医院,其儿科专业已经到了很高的水准,儿科被评为广东省高水平临床重点专科,小儿呼吸专业为广东省「十二五」医学重点学科,日门诊量在 6,312 人次。

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深圳市妇幼保健院始建于 1979 年,曾用名深圳市妇儿医院,2002 年 4 月与原深圳市妇女儿童医院合并,全院一院两址,分红荔院区和福强院区,共开放床位近 800 张。新生儿科为其国家临床重点学科。

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原名深圳市中心医院,含编制床位 1,600 张,硕士以上学历占比 29%,泌尿外科为其重点学科,总体来说,类似助产士、康复医学专业的本科生还是有机会进去的。自纳入北京大学附属医院管理体系后,医院快速发展,目前人才招聘要求均为硕士以上,但院内同样拥有诸多研究生导师,拿到 offer 难度不小。

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深圳市南山区人民医院(深圳市第六人民医院)坐落于深圳经济特区西部南头半岛中心区。院内疼痛科为国家临床重点专科建设项目。目前医院新大楼即将落成。

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 1995 年成为三级甲等中医医院,1998 年成为广州中医药大学首家非直属附属医院;2012 年成为广州中医药大学第四临床医学院。医院非常重视加强中医药文化建设,肝病科、肾病科为该医院的重点专科。

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医院位于福田区,是广州中医药大学直属附属医院,康复科、骨伤科、老年病科为省重点专科。引进国医大师周岱翰教授、医院立足于充分发挥中医特色与优势,有 5 个全国名中医学术流派临床研究基地。

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目前深圳市东部最大的一所综合性医院。医院编制床位数 880 张,实际开放病床 855 张,日均门诊量在 6,903 人次。耳鼻喉科为其广东省临床重点专科,与香港中文大学耳鼻咽喉科学系缔结为友好单位。

目前医院正积极筹划立项建设外科大楼和感染科楼,规划病床总数 3,000 张。地理位置较为偏远,物价房价压力较小,目前招聘要求不高,硕士学历可尝试投递简历。

◣ 深圳市宝安人民医院(集团)第一人民医院  

pk拾位于深圳市西部,坐落在美丽的南海之滨。以「医院+社区」一体化运营,现开放病床 1,050 张。急诊医学科为广东省临床重点学科和深圳市医学重点学科。目前医院人才招聘要求为硕士学历以上,部分重点学科要求博士学历。医院位于前海附近,周边房价、物价较高。

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毗邻香港,地处罗湖商业闹市区。编制床位 820 张,日均门诊量 4,000 余人次。医院紧跟国家医疗改革方向,2015 年 8 月成为深圳市罗湖医院集团成员单位。目前医院加大力度招兵买马中,硕士以上学历均可尝试。

除了上述综合医院外,深圳也新建了很多专科医院,例如孙逸仙心血管医院、中国医学科学院医院肿瘤医院深圳医院、深圳眼科医院、深圳康宁医院等等。对于专科医生而言,这些医院是一个比较好的选择,医院会提供更好的平台和资源,但相对来说,专业水平要求也比较高,可进一步了解后选择。

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